O
credenciamento de um hospital por operadora de plano de saúde, sem restrições,
abrange, para fins de cobertura, todas as especialidades médicas oferecidas
pela instituição, ainda que prestadas sob o sistema de parceria com entidade
não credenciada.
O
entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao
rejeitar recurso especial interposto por operadora contra decisão que
determinou o custeio de tratamento quimioterápico em instituto de oncologia não
credenciado pelo plano, mas que funciona nas dependências de hospital
credenciado por meio de parceria.
A
operadora alegou que não poderia ser obrigada a cobrir o tratamento em clínica
não credenciada, sobretudo porque o plano de saúde disponibiliza outros
prestadores de serviço equivalentes. Além disso, afirmou que a imposição de
arcar com o custeio romperia o cálculo atuarial das mensalidades, levando ao
desequilíbrio financeiro do contrato.
Descrição dos serviços
O
relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que é legítima a
limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou referenciada, conforme
os termos do acordo firmado, mas destacou que, no caso apreciado, não houve a
descrição dos serviços que o hospital estava apto a executar. Segundo o
ministro, quando a prestação do serviço (hospitalar, ambulatorial, médico-hospitalar,
obstétrico e urgência 24 horas) não for integral, essa restrição deve ser
indicada, bem como quais especialidades oferecidas pela entidade não estão
cobertas, sob pena de todas serem consideradas incluídas no credenciamento,
“sobretudo em se tratando de hospitais, já que são estabelecimentos de saúde
vocacionados a prestar assistência sanitária em regime de internação e de não
internação, nas mais diversas especialidades médicas”.
Para
o relator, como o hospital está devidamente credenciado pela operadora e
disponibiliza ao consumidor, entre outros serviços, o de oncologia, não sendo
especialidade excluída do contrato de credenciamento, não haveria razão para a
negativa de cobertura, ainda que a atividade seja executada por meio de
instituição parceira.
O
voto do relator: https://ww2.stj.jus.br/processo/revista/documento/mediado/?componente=ATC&sequencial=64575826&num_registro=201601172132&data=20160930&tipo=51&formato=PDF
Processo:
REsp 1613644
Fonte
Superior Tribunal de Justiça
