Nem tudo que está escrito num contrato é
plenamente válido, podem haver cláusulas abusivas nos contratos de plano de
saúde, as quais não serão consideradas válidas.
Por isso, há previsão de forma e conteúdo
das cláusulas contratuais no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e outra leis
especiais.
Os contratos de plano de saúde, além de
estarem de acordo como o Código de Defesa do Consumidor, também devem obedecer
a Lei nº. 9.656/98 e normas regulamentadoras da ANS.
O art. 51 do CDC é claro sobre a nulidade
das cláusulas contratuais consideradas.
A jurisprudência tem entendido que a
negativa de cobertura baseada em cláusula nula, gera direito à indenização por
danos morais ao consumidor.
Passamos então, à uma relação das principais
cláusulas contratuais dos planos de saúde, tidas como abusivas pela
jurisprudência:
1. Limitação de
prazo de internação
É vedada a limitação do prazo de internação
pelo contrato, devendo o consumidor permanecer internado por quanto tempo for
necessário, até sua convalidação.
O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, editou
súmula sobre a matéria: Súmula 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano
de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
2. Exclusão de
cobertura de prótese
Também é vedada a exclusão de cobertura de
próteses, que são essenciais para o êxito de procedimento clínico ou cirúrgico
coberto. Sendo, possível vedar contratualmente apenas procedimentos e próteses
para fins exclusivamente estéticos, conforme, art. 10, II da Lei nº. 9.656/98.
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
chegou a editar súmula a respeito, estando em sintonia com atual jurisprudência
do STJ: “Súmula 112: É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a
órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano
ou seguro de saúde, tais como "stent" e marca-passo.".
3. Suspensão de
atendimento por atraso de pagamento de parcela
É abusiva a suspensão de atendimento pelo
inadimplemento de apenas uma única parcela, porque existe previsão de juros e
multa sobre o atraso, podendo o consumidor purgar sua mora a qualquer tempo. Sendo
desproporcionais cláusulas neste sentido.
CIVIL.
SEGURO-SAÚDE. ATRASO NO PAGAMENTO DA PRESTAÇAO MENSAL. A cláusula que suspende
os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma
prestação mensal é abusiva. Recurso especial conhecido e provido."
(Resp
363.698/SP, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 24/03/2003)
4. Exigência de
novas carências pela mora do consumidor
Também abusiva, previsão que em caso de
atraso no pagamento de parcela, haverá novo prazo de carência.
(...)
2. A suspensão do atendimento do plano de saúde em razão do simples atraso da
prestação mensal, ainda que restabelecido o pagamento, com os respectivos acréscimos,
configura-se, por si só, ato abusivo. Precedentes do STJ. 3. Indevida a
cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de carência, equivalente
ao período em que o consumidor restou inadimplente, para o restabelecimento do
atendimento. (...)
(STJ
- REsp: 285618 SP 2000/0112252-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data
de Julgamento: 18/12/2008, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/02/2009)
5. Restrição ao
custeio de procedimento de transplante
É nula cláusula que limita o tratamento
coberto ao consumidor, como é o caso de transplantes, onde todas as
intercorrências e até eventuais novos transplantes necessários devem estar
sempre cobertos.
Direito
civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual
e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante.
Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de
assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento
futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura
referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o
segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo
esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que
acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a
cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a
seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas
possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em
risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de
seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos
acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante
a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter
acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais
riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontara
natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato
de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave
enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e
galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário
procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar
contratado. - A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos
como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar
previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade
excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula
contratual (...)
(STJ,
Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/12/2009, T3 - TERCEIRA
TURMA)
6. Vedação de
utilização de material importado
Também é considerada abusiva cláusula que
exclua utilização de material importado, essencial para o êxito de procedimento
cirúrgico, havendo inexistência de material similar nacional.
PLANO
DE SAÚDE - CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO
INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. - É abusiva a cláusula contratual
que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando
este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde
e não existente similar nacional
(STJ
- REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, Data
de Julgamento: 17/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008
LEXSTJ vol. 227 p. 187)
7. Reajuste por mudança
de faixa etária
Se mostra abusiva a previsão de reajuste de
preço, somente pela mudança de faixa etária, após os 60 (sessenta anos), por
contrariar o Estatuto do Idoso que veda discriminação ao idoso.
... Reajuste em decorrência de mudança de
faixa etária. Estatuto do idoso. Vedada a discriminação em razão da idade. - O
Estatuto do Idoso veda a discriminação da pessoa idosa com a cobrança de
valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). - Se o implemento da
idade, que confere à pessoa a condição jurídica de idosa, realizou-se sob a
égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor usuário do plano de saúde
sujeito ao reajuste estipulado no contrato, por mudança de faixa etária. (...)
(STJ - REsp: 809329
RJ 2006/0003783-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/03/2008,
T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2008 RDDP vol. 64 p. 135)
8. Reajuste
unilateral de índice de preços pelo fornecedor
A possibilidade de escolha do índice de
reajuste de forma unilateral pela operadora, bem como qualquer alteração nos
preços deve ter a participação do consumidor, sob pena de ser considerada nula.
AGRAVO
REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO
DE ÍNDICE UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1.
- É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor atende aos
interesses do fornecedor, sem que se acorde ou se dê ao consumidor qualquer
informação a respeito do critério adotado. Agravo regimental improvido.
(STJ
- AgRg no Ag: 1087391 SP 2008/0179964-3, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data
de Julgamento: 16/04/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2009)
9. Rescisão
unilateral do contrato
Também não pode haver previsão de rescisão
unilateral do contrato pela operado do plano de saúde.
CONSUMIDOR. PLANO DE
SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA
SEGURADORA. LEI 9.656/98. É nula, por expressa previsão legal, e em razão de
sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite
a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de
inviabilidade de manutenção da avença. Recurso provido.
(STJ - REsp: 602397
RS 2003/0191895-6, Relator: Ministro CASTRO FILHO, Data de Julgamento: 21/06/2005,
T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 01.08.2005 p. 443)
10. Exclusão de
tratamento de doenças infectocontagiosas
Por fim, também é considerada nula cláusula
que exclua o tratamento de doenças infectocontagiosas, vez que discriminatória
e além de atentar contra a boa-fé objetiva.
Plano de Saúde. Cláusula de exclusão. AIDS. I
- A cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças
infectocontagiosas, caso da AIDS, é nula porque abusiva. II - Nos contratos de
trato sucessivo aplicam-se as disposições do CDC, ainda mais quando a adesão da
consumidora ocorreu já em sua vigência. III - Recurso especial conhecido e
provido.
(STJ
- REsp: 244847 SP 2000/0001419-2, Relator: Ministro ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO, Data
de Julgamento: 19/05/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 20.06.2005
p. 263REVJUR vol. 333 p. 113RSTJ vol. 198 p. 268)
Considerações finais
Estas são as principais cláusulas nulas de
acordo com a jurisprudência, não se esgotando o rol de possibilidades de
anulação das cláusulas contratuais, tratando-se somente dos casos mais
corriqueiros.
Podendo o consumidor se socorrer do Poder
Judiciário a qualquer tempo visando a declaração de nulidade de cláusulas
contratuais abusivas.
Por Diego dos Santos Zuza
