A assistência domiciliar, ainda que
prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode
ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para
isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de
cada tratamento.
A premissa foi estabelecida pela 3ª Turma do
Superior Tribunal de Justiça no julgamento do recurso especial em que uma
operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care
de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela
não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral.
Desde 2001, a empresa fornece serviços de
home care ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado
paraplégico ao tentar impedir um assalto. Em 2002, a operadora decidiu reduzir
a assistência para três horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar
para manter o regime integral. Decorridos oito anos, a liminar foi revogada, com
fundamento na boa evolução do quadro clínico do assistido.
Em primeiro grau, a demanda principal foi
julgada improcedente, tendo o juízo entendido que a operadora não estaria
obrigada a custear indefinidamente a assistência domiciliar. O Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro reformou a sentença, considerando que os
procedimentos necessários à condição do beneficiário deveriam ser feitos por
profissional habilitado em enfermagem, e não por cuidador.
O relator do recurso no STJ, ministro Paulo
de Tarso Sanseverino, ressaltou que a jurisprudência do tribunal é pacífica no
sentido de que o home care, na modalidade internação domiciliar (substituta de
uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelos planos mesmo sem previsão
contratual, tendo em vista as vantagens do domicílio para o paciente, em
comparação com o hospital, bem como as vantagens financeiras para a própria
operadora, já que os custos são menores.
Em seu voto, o ministro citou resolução da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) que diferencia a assistência
domiciliar da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial da primeira, abrangendo
serviços que poderiam ser feitos num ambulatório, mas são prestados no
domicílio do assistido.
“Essa distinção é de suma importância do
ponto de vista do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, pois os
custos da internação domiciliar podem ser compensados com os valores, naturalmente
elevados, da internação hospitalar que foi substituída”, ressaltou o relator. Segundo
ele, o mesmo não ocorre com a assistência domiciliar, cujos custos não
substituem outros, “tratando-se de uma despesa adicional para as operadoras”.
O ministro apontou que essa diferenciação e
seus reflexos no equilíbrio do contrato já foram tratados no julgamento do
Recurso Especial 1.537.301 em que foi feita referência à Resolução 338/2013, atualmente
substituída pela 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), segundo
a qual, “nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à
internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à
negociação entre as partes”.
Para o ministro, “apesar de as razões de
decidir desse julgado conduzirem ao entendimento de que a assistência
domiciliar poderia ser excluída da cobertura, o caso dos autos suscitaria nova
reflexão sobre o tema”.
Segundo Sanseverino, embora a assistência
domiciliar represente um custo adicional imediato, “essa modalidade de home
care pode se mostrar vantajosa até mesmo para as operadoras, numa visão de
médio prazo, especificamente naqueles casos em que o paciente apresenta melhora
a ponto de dispensar uma internação, mas não a ponto de afastar o risco de um
agravamento do quadro clínico, caso o tratamento não prossiga a contento”.
O relator explicou que, nessas situações, o
agravamento do quadro clínico traria despesas maiores para as operadoras do que
as geradas pela manutenção da assistência domiciliar, “de modo que o
desequilíbrio imediato do contrato seria contrabalançado com o risco que se
evita no futuro”.
Recurso negado
Sanseverino entendeu que o quadro
apresentado no recurso seria de assistência domiciliar, pois os procedimentos
necessários ao atendimento do paciente são realizados normalmente em ambulatório,
não exigindo internação.
No entanto, ele apontou que o acórdão do TJ-RJ
se fundamentou em laudo emitido por médico que assiste o paciente, tendo o
profissional prescrito expressamente a necessidade de suporte de enfermagem
constante e auxílio de enfermagem de 24 horas. Como o STJ não pode reexaminar
provas em recurso especial (Súmula 7), a turma julgadora negou provimento ao
recurso da operadora.
Com informações da Assessoria de Imprensa do
STJ.
REsp 1.599.436
Fonte Consultor Jurídico
