Reembolso de despesas médicas deve ser razoável
São
comuns casos em que o paciente tem certo gasto com despesas médico-hospitalares
e, no momento do reembolso pelo plano de saúde, recebe percentuais totalmente
irrisórios.
Normalmente,
para justificar tais percentuais mínimos, os contratos tratam dos valores de
reembolso usando termos como “coeficiente de honorários (CH)”, “coeficiente
cirúrgico”, “unidade de serviço (US)”, “tabela de multiplicadores”, sem,
contudo, esclarecer exatamente como o consumidor pode ter acesso a tais dados
e, muito menos, como poderia calcular tais reembolsos. Esta
prática é abusiva.
Na
verdade, conforme esclarece Luciano Correia Bueno Brandão, advogado do
escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de usuários de
planos de saúde, “as cláusulas
limitativas de reembolso são normalmente obscuras, fazendo uso de fórmulas e
índices desconhecidos do usuário e, via de regra, sequer são apresentadas ao
segurado no momento da contratação. Assim, tais cláusulas podem ser
consideradas nulas e o consumidor lesado pode discutir judicialmente para
afastá-las e buscar garantir o reembolso de despesas em valores razoáveis“.
Em
recente caso defendido pelo escritório, a usuária de um plano de saúde sempre
teve reembolsos da ordem de 90% em suas despesas médico-hospitalares e, subitamente,
foi surpreendida pela alteração nos critérios de cálculo, que derrubou os
reembolsos para cerca de 60%.
Diante
disso, foi ajuizada ação para declarar a nulidade da cláusula limitativa e
garantir o reembolso razoável.
O
Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar o caso, reconheceu que
“A cláusula em questão não
é clara, como afirma a apelante (convênio), ao contrário, é confusa e pouco
explicativa quanto aos cálculos que são feitos para oreembolso, impedindo a
apelada (consumidora) de prever o quanto será efetivamente dispendido por ela e
em quanto será reembolsada. (…) A taxa de reembolso é abusiva na medida em que
há mudanças abruptas e não informadas para a consumidora. Assim, declaro nula a
cláusula que prevê os cálculos do reembolso“.
Com
isso, a consumidora teve garantido o reembolso das despesas em patamar nunca
inferior a 90%.
As
decisões do Judiciário em tais questões são, via de regra, favoráveis ao
consumidor.
Assim,
a orientação que se faz aos consumidores é que fiquem atentos a reembolsos
irrisórios, sendo que eventuais abusos podem ser questionados judicialmente.
Por
Luciano Correia Bueno Brandão
Fonte
JusBrasil Notícias
