Entenda como conseguir
a cobertura de tratamento/cirurgia pelo Plano de Saúde mesmo em caso de doença
pré-existente.
A contratação de um Plano de Saúde tem como
objetivo preservar a saúde e a vida humana e por isso sempre fazemos essa
contratação de forma preventiva, ou seja, contratamos antes da necessidade do
uso.
É similar a contratação de um seguro de
carro. Afinal, ninguém contrata o seguro do carro
esperando que ele seja roubado, não é mesmo? É a mesma lógica com o Plano de
Saúde.
Nós o contratamos com o objetivo de não ter
que usá-lo, mas se necessário, queremos que nosso direito de uso seja
respeitado.
E quando o Plano de Saúde alega que sua
cirurgia ou seu tratamento médico não está liberado em razão de ser considerada
doença pré-existente.
Isso é correto? Pode haver essa negativa do
Plano de Saúde?
1. O que é Doença
Pré-Existente?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
define como Doença ou Lesão Preexistente aquelas que o beneficiário ou seu
representante legal sabia possuir no momento da contratação do plano de saúde.
Ou seja, seria como se, por exemplo, uma
mulher portadora de Câncer de Mama soubesse possuir tal doença e buscasse
contratar um Plano de Saúde com o intuito de garantir sua cirurgia e tratamento.
2. Posso Contratar
Plano de Saúde tendo alguma doença preexistente?
Sim, é possível a contratação do Plano de
Saúde mesmo nas hipóteses do consumidor possuir alguma doença ou lesão
preexistente.
Contudo, neste caso, o consumidor deverá
respeitar os prazos de carência previstos em Lei para que sua cirurgia/tratamento
sejam cobertos pelo Plano de Saúde.
3. E se eu contratar
o Plano de Saúde e descobrir a doença depois?
Aqui está a grande discussão sobre este tema.
Não é raro que os Planos de Saúde, de forma
indevida, se neguem a cobrir cirurgias ou tratamentos médicos alegando tratar-se
de doença preexistente.
Principalmente em casos graves, como Câncer,
onde o tratamento todo pode chegar ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).
Mas e então, seria justo eu ter minha
cirurgia ou tratamento negado caso eu tivesse contratado o plano sem ter
conhecimento de possuir alguma doença?
Como identificar possível abusividade do
Plano de Saúde.
O que irá delimitar a validade da alegação
de doença preexistente pelo Plano de Saúde é:
I) Realização Exame
Prévio
No momento da contratação do Plano de Saúde,
o consumidor pode ser obrigado pelo Plano à realizar exames a fim de constatar
possível doença ou lesão.
Assim, se constatada, o consumidor deverá
respeitar o prazo de carência previsto em Lei.
Porém, se o Plano de Saúde não exigir este
exame prévio, ele não poderá alegar a existência de doença preexistente, pois
não há como o consumidor ter ciência de ter câncer ou qualquer outro tipo de
doença.
II) Má-fé do
consumidor na contratação
Outra possibilidade de alegação de doença
preexistente pelo Plano é na hipótese do consumidor ter ciência sobre a
existência da doença e não informar ao Plano.
Neste caso, é dever do consumidor notificar
o Plano de Saúde sobre a existência da doença, sob pena de ser considerado
atitude de má-fé pelo consumidor.
Assim, pela existência dessa má-fé, o Plano
de Saúde poderá negar a cirurgia ou tratamento, justamente pela existência da
doença preexistente.
4. O que fazer em
caso de negativa abusiva do Plano de Saúde?
Sabendo de tudo isso, se o consumidor não
fez o exame prévio e também não tinha conhecimento da doença, agindo assim de
boa-fé, a negativa do Plano de Saúde sob argumento de doença preexistente é
abusiva.
E como agir neste
caso?
Caso a negativa seja abusiva, recomendamos
que o consumidor procure um Advogado especialista no assunto, para que seja
ingressada a medida judicial cabível que obrigue o Plano de Saúde a custear a
cirurgia e todo o tratamento.
Se houver urgência na cirurgia ou tratamento,
é cabível um pedido Liminar, para que o Plano cubra todo o necessário de forma
imediata.
Assim, evita-se prejuízos à saúde do
consumidor que poderia ter que aguardar todo o trâmite processual para que a
cirurgia ou tratamento fosse realizado.
Por Gustavo de Melo Sinzinger
Fonte JusBrasil Notícias
