A negativa de cobertura de internação
domiciliar, na modalidade home care, não gera obrigatoriamente danos morais ao
beneficiário de plano de saúde se a cláusula contratual que trata da questão
deixar margem a mais de uma interpretação. Esse entendimento, consolidado no
Superior Tribunal de Justiça, foi reiterado em decisão monocrática (em 15/3) pelo
ministro Paulo Dias de Moura Ribeiro, da 3ª Turma de Direito Privado, ao
afastar indenização de R$ 5 mil imposta a Amil.
Segundo Moura Ribeiro, na cláusula
contratual que previa "no rol de 'despesas excluídas' a não cobertura a
despesas incorridas fora do período de internação hospitalar", não está
clara a sumária exclusão do atendimento a home care, mesmo que esta tenha sido
a fundamentação para negar o pedido das seguradas, já que não caracteriza a
conduta ilícita necessária para comprovar o dano extrapatrimonial.
A internação domiciliar já foi muito
debatida, mas o entendimento do STJ, seguido por Moura Ribeiro, é de que
cláusulas que afastem a modalidade home care como alternativa às internações
hospitalares, em hipóteses em que seja altamente necessária para a recuperação
do paciente, não são admissíveis. Fundamenta-se também nas decisões que
determinam que os planos têm liberdade de estabelecer para quais doenças
oferecem cobertura, mas não quais tipos de tratamentos podem ser usados para
remediá-las.
Mas, em relação ao dano moral, em a negativa
deve comprovadamente ter agravado o sofrimento e abalado os direitos da
personalidade do doente por piorar a situação de aflição psicológica, a dúvida
quanto à intenção da exclusão contratual inviabiliza a condenação. "Embora,
em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano
extrapatrimonial, este deve ser afastado, caso haja dúvida razoável na
interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da
operadora do plano de saúde", disse o ministro.
Nem abusiva, nem
indevida
O ministro Ricardo Villas Bôas Cueva teve
entendimento semelhante, em caso recente (14/2) também contra a Amil, em que
decidiu afastar a indenização. A sentença original, que obrigava o pagamento de
R$ 30 mil ao autor da causa, já havia sido reformada em segundo grau e reduzida
para R$ 10 mil.
No caso concreto, o beneficiário veio a
falecer durante o processo do pedido judicial. Enquanto Villas Bôas Cueva não
reconhece problemas na transmissão da indenização aos descendentes e considerou
acertada a redução, visto que o óbito não foi causado pela negativa, decidiu
que a falta de óbvia má-fé na recusa em fornecer custeio ao tratamento por
parte da operadora do plano de saúde excluía a possibilidade de danos morais.
Segundo o ministro, "ao optar pela
restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé
-, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais.
[...] Não se pode imputar à operadora de plano de saúde nenhum agravamento à
saúde do usuário pela falha na prestação do serviço, que, inclusive, foi
prestada de forma parcial, sendo de rigor o não reconhecimento dos aventados
danos morais".
A 3ª Turma já têm a questão como pacificada,
e usa como referência voto do próprio Villas Bôas Cueva (de 23/11/2018), onde
ele diz que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na
interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou
injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar
pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do
contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos
morais".
AgemResp 1.405.563/SP
AgemREsp 1.412.367/RJ
Fonte Consultor Jurídico
