Embora
planos de saúde possam estabelecer no contrato quais doenças terão
cobertura, é abusiva cláusula que restringe o tipo de tratamento
que poderá ser utilizado para a cura de cada uma delas. Com esse
entendimento, a 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de
Janeiro reconheceu o direito de um cliente passar por transplante de
fígado.
O
caso envolve um segurado com Hepatite C e carcinoma de fígado, que
alega necessitar de cirurgia de transplante do órgão com urgência,
para a qual está no segundo lugar na fila de espera nacional. O
juízo de primeiro grau considerou que o custo da cirurgia não
poderia ser imposto ao plano por falta de determinação no contrato.
OPERADORAS
PODEM LIMITAR COBERTURA DE DOENÇAS, MAS NÃO IMPOR TRATAMENTOS
ESPECÍFICOS PARA MOLÉSTIAS PREVISTAS.
Já
a desembargadora Myriam Medeiros da Fonseca Costa, relatora do caso
no TJ-RJ, afirmou que a questão é extremamente sensível e que não
restavam dúvidas quanto à urgência do pedido pelo risco de morte
do paciente.
Segundo
ela, o tema colide o direito da empresa de assegurar apenas a
cobertura dos exatos procedimentos previstos no contrato com o
direito social de proteção ao consumidor há anos vinculado ao
mesmo plano de saúde.
A
desembargadora disse que o Superior Tribunal de Justiça reconhece
cláusulas limitativas de direitos do consumidor, se claras e
redigidas com destaque. Por outro lado, entendeu Myriam Costa, uma
vez que determinada doença está coberta pelo plano, “é abusiva a
cláusula que restringe o tipo de tratamento a ser utilizado para a
cura”.
Nesse
sentido, não é possível que o paciente seja privado de receber
tratamento “com o método mais moderno disponível no momento em
que instalada a doença coberta”.
A
relatora disse que o hospital no qual o paciente está recebendo
tratamento é credenciado pelo Sistema Nacional de Transplante (SNT)
e está na lista de complexos credenciados da empresa. O voto foi
seguido por unanimidade.
Para
ler a decisão:
https://www.conjur.com.br/dl/abusiva-clausula-plano-restringe.pdf
0033855-38.2018.8.19.0000
Fonte
Consultor Jurídico
