O
contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas
não pode restringir a modalidade de tratamento para as enfermidades cobertas.
Foi o entendimento adotado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao
negar o recurso da Omint Serviços de Saúde Ltda. contra decisão do Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro que a condenou a arcar com o tratamento médico
prestado na residência do paciente — o home care.
Indenização
de R$ 8 mil por plano ter negado cobertura a paciente é "bem
razoável", afirmou ministro Sanseverino.
Com
base no voto do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, que relatou o caso, o
colegiado definiu que, quando determinado pelo médico, o home care deve ser
custeado pelo plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Esse
entendimento, inclusive, já foi adotado por outras duas turmas do tribunal
especializadas em matérias de direito privado, consolidando assim a
jurisprudência da corte sobre o tema.
No
caso julgado, a Omint requeria a reforma da decisão do TJ-RJ que a obrigava a
custear o tratamento domiciliar de um portador de doença obstrutiva crônica,
assim como a pagar a indenização por danos morais, fixada em primeira instância
em R$ 8 mil. O home care foi a forma de tratamento prescrita pelo médico até
que o paciente possa caminhar sem auxílio da equipe de enfermagem.
No
recurso, a empresa alegou que não poderia ser obrigada a custear despesas de
home care, pois o serviço não consta do rol de coberturas previstas no
contrato. Mas Sanseverino recusou o argumento. De acordo com ele, o contrato de
plano de saúde pode fixar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir
a modalidade de tratamento.
O
ministro lembrou que serviço de home care é um desdobramento do atendimento
hospitalar contratualmente previsto. E que esta modalidade pode ser menos
onerosa para o plano de saúde do que a internação em hospital
O
ministro lembrou a Súmula 302 do STJ, que estabelece que o tempo de internação
não pode ser limitado. Por isso, ele rejeitou a alegação da ausência de
previsão contratual, pois no entender dele, na dúvida sobre as regras
contratuais, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao segurado,
conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e o artigo 423 do
Código Civil.
Dessa
forma, o ministro considerou abusiva a recusa do plano de saúde de cobrir as
despesas do serviço de home care, que no caso é imprescindível para o paciente.
Quanto aos danos morais, também questionado pela empresa, Sanseverino afirmou
que a mera alegação feita pela empresa de que o pedido de danos materiais foi
negado não afasta necessariamente os danos morais.
Sobre
o valor, o relator afirmou ser “bastante razoável”, inclusive abaixo da quantia
que o STJ costuma aplicar em situações análogas.
Com
informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Para
ler o voto: https://ww2.stj.jus.br/processo/revista/documento/mediado/?componente=ATC&sequencial=45493747&num_registro=201300995112&data=20150615&tipo=51&formato=PDF
Fonte
Consultor Jurídico
