STJ considerou abusiva cobrança por internação e
instrumentadora cirúrgica
A
definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos
necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de
saúde. Com esse entendimento a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça
condenou uma seguradora de saúde a reembolsar os gastos com pernoite no
hospital após cirurgia, bem como dos honorários da instrumentadora que
acompanhou o procedimento.
A
segurada ajuizou ação de revisão de cláusulas contratuais de apólice coletiva
de seguro-saúde cumulada com obrigação de fazer e com indenização de danos
materiais e morais. Narrou que precisou de cirurgia para tratar de sinusite e
amigdalite. Disse que enviou o orçamento previamente à seguradora, solicitando
autorização, o que foi autorizado com internação em apartamento. No entanto, a
seguradora negou o reembolso da despesa com instrumentador (R$ 800) e com o
pernoite no hospital (R$ 471,92). Também afirmou que foi feito apenas o repasse
de valores ínfimos em relação àqueles efetivamente pagos ao médico e ao
anestesista.
Em
primeiro e segundo graus, os pedidos foram julgados improcedentes. A Justiça
considerou que a segurada não seria uma consumidora vulnerável a ponto de não
compreender as cláusulas do contrato, porque, sendo advogada, tinha “ciência
dos limites de reembolso de cada tipo de intervenção”, que são proporcionais às
mensalidades e de acordo com os limites de cada categoria de plano.
As
instâncias ordinárias também consideraram válida a justificativa de não
reembolsar a despesa com a instrumentadora e a referente ao pernoite, “por se
tratar de critério pessoal de trabalho do médico, e não de procedimento padrão
e fundamental à manutenção da saúde do paciente”.
Recurso Especial
A
segurada recorreu ao STJ. O relator, ministro João Otávio de Noronha, constatou
que ela recebeu o manual do segurado, onde está explícito que, no sistema de
livre escolha (autorizado pela Lei 9.656/1998), o beneficiário pode escolher
médicos, hospitais e demais serviços de saúde não credenciados, sendo
posteriormente reembolsado das despesas nos limites do que foi pactuado.
De
acordo com o ministro, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) incide na relação
estabelecida entre as partes, não importando as condições profissionais e
pessoais peculiares do consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ. Quanto à
recusa do plano de saúde a reembolsar as despesas com pernoite no hospital e
com a instrumentadora da cirurgia, a 3ª Turma entendeu que a cláusula
contratual é abusiva e aplicou o CDC.
O
ministro Noronha verificou que a recusa “não se ampara na inexistência de
cobertura para o risco, mas sim no cabimento de um juízo de conveniência quanto
à necessidade da adoção de ambos”, o que deve ser definido apenas pelo médico,
não pelo plano de saúde.
Com
informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
REsp
1.458.886
Fonte
Consultor Jurídico
