Março de 2020, início da pandemia do Coronavírus no Brasil. Doença nova e agressiva. População tomada pelo medo e incertezas. Idosos e pessoas com comorbidades sendo hospitalizadas.
E se meus pais pegarem a doença?
Garanto que este pensamento passou na sua cabeça.
Abril de 2021, agravamento da pandemia. Mais de 4.000 mortos por dia. Idosos e pessoas com comorbidades sendo vacinadas. Pessoas mais jovens e saudáveis sendo hospitalizadas.
E se eu contrair a doença?
Você pensa.
Existiu um tempo em que segurados de plano de saúde se sentiam tranquilos quanto à alguma urgência médica.
Ufa, se eu precisar de atendimento médico, não terei problemas ou outros custos médicos!
A realidade não é bem essa, infelizmente.
É cada vez mais comum que segurados de plano de saúde, seja qual for a modalidade, relatem problemas. Seja alguma negativa indevida por alegação de carência, seja alguma negativa de cobertura de tratamento, seja alguma negativa de custeio de medicamento, dentre outros.
A lista de problemas com planos de saúde hoje é enorme. Não é a toa que as seguradoras de saúde estão cada vez mais sendo autuadas pela ANS e demandadas judicialmente pelos segurados.
Recentemente o Brasil recebeu uma notícia que deixou as pessoas com o coração na mão: ator Paulo Gustavo sendo intubado para tratamento do Covid-19. Figura muito querida pelo público travando uma dolorida batalha contra o temido vírus e suas consequências.
Foi divulgado nas mídias que o ator passou a fazer uso de membrana extracorpórea (ECMO) para tratamento das sequelas respiratórias do vírus.
O que é ECMO?
Você deve ter se perguntado após ler as notícias.
Esta técnica, nascida em meados dos anos 50,
está sendo utilizada atualmente para tratamentos de pacientes graves infectados
pelo Covid-19, bombeando e oxigenando o sangue, fazendo as vezes do coração e
pulmão do paciente. Em casos graves, o pulmão dos pacientes fica muito
debilitado e o ECMO é utilizado para poupar o órgão vital e propiciar que ele
se recupere.
Mas e se algum segurado de plano de saúde precisar deste tratamento?
Cobertura do Covid-19
A Resolução Normativa 465/2021 da ANS incluiu no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde os exames diagnósticos de infecção por SARS-CoV-2 (COVID-19), como PCR e pesquisa de anticorpos IGG ou anticorpos totais.
O rol da ANS é de cobertura mínima, isto é, as doenças, exames, medicações e tratamentos mínimos que o plano de saúde privado deve proporcionar aos seus segurados, sempre a depender do tipo de plano contratado.
Ademais, sendo o plano do segurado de abrangência hospitalar, a seguradora deve cobrir a internação em caráter de urgência do paciente infectado pelo coronavírus, mesmo se ele estiver no período de carência contratual.
É muito importante que você saiba que os casos de urgência e emergência o atendimento deve ser no prazo de 24 horas do início da vigência do contrato.
Durante o período de internação do paciente, a cobertura dos exames e medicamentos indicados pelo médico ou equipe médica para o tratamento, controle e evolução do Covid-19 e suas eventuais sequelas, também devem ser integralmente cobertos pelo plano de saúde.
Ou seja, fique tranquilo. Se você ou algum familiar possui plano de saúde privado com cobertura hospitalar e, por infecção pelo SARS-CoV-2, precisar ser hospitalizado, a seguradora não poderá fazer cobranças adicionais.
Mas como fica a cobertura do ECMO para pacientes em tratamento do Covid-19?
Agora que você já sabe o que é ECMO, preciso te contar uma coisa: este tratamento é bem caro. Estima-se que, por dia de tratamento, o valor gire na casa dos 30 mil reais.
Por ser um procedimento bem invasivo, é utilizado em casos graves, onde o paciente possui real e elevado risco de morte.
Como todo procedimento, deve ser indicado pelo médico ou pela equipe que acompanha o tratamento e evolução do paciente internado.
Esta prescrição do ECMO deve ser feita através de laudo médico datado e carimbado pelo profissional da saúde.
É muito importante que o laudo contenha as seguintes informações:
· O histórico do paciente e os tratamentos que foram utilizados anteriormente;
· A urgência do tratamento por meio de oxigenação por membrana extracorpórea;
· A gravidade do quadro do paciente e o risco elevado de morte.
É essencial que você tenha uma coisa em mente: quem prescreve o tratamento é o médico, não o plano de saúde.
Com toda essa documentação médica do paciente, deve ser iniciado - geralmente pelo próprio hospital onde o paciente está internado – o procedimento para a autorização do custeio do tratamento pelo plano de saúde.
O plano de saúde pode negar a cobertura do ECMO?
Sim, o plano pode negar cobrir este procedimento.
Como te falei antes, alguns problemas com planos de saúde podem ocorrer no meio do caminho.
Como este tratamento não está incluído no rol de cobertura mínima da ANS, algumas vezes os planos podem negar o custeio sob esta justificativa.
Como você pode perceber, a doença possui cobertura e quem indicará o melhor tratamento para o paciente é o médico que está o assistindo.
É importante que você saiba que, no caso de qualquer doença com cobertura obrigatória, o plano de saúde não pode interferir no tratamento indicado pelo médico.
O que posso fazer se o plano negar a cobertura do ECMO?
É muito importante que você tenha em mãos esta negativa de cobertura do ECMO por escrito (o plano é obrigado a fornecer) e também o laudo médico indicando este tratamento, a urgência do caso e o risco de morte do paciente.
Devido à urgência do início do tratamento por membrana extracorpórea, caso o paciente ou sua família possuam condições financeiras para o custeio, poderá fazê-lo e requerer o reembolso junto ao plano de saúde posteriormente.
Sendo inviável este custeio, é possível buscar atendimento junto aos canais de atendimento da ANS (por telefone ou no próprio site da agência).
É possível buscar também atendimento na plataforma Consumidor.gov e fazer uma reclamação contra o plano de saúde.
Mas é muito importante que você tenha em mente que estas reclamações possuem um prazo para serem atendidas e respondidas, geralmente não são de imediato.
Tenho que te alertar que, dependendo da gravidade do caso e urgência do início do tratamento por ECMO, é possível buscar o Poder Judiciário, inclusive durante o período noturno.
Posso fazer um pedido de ECMO na Justiça?
Se o tratamento por ECMO foi prescrito pelo médico que acompanha o paciente e estão presentes a urgência no tratamento e risco de morte, é possível sim buscar na Justiça o custeio deste tratamento pelo plano de saúde.
O mais importante aqui é a vida do paciente.
É muito importante que, antes de você tomar esta atitude, consulte um advogado (a) de sua confiança e se informe sobre a viabilidade deste pedido judicial no seu caso. A sua situação é única e possui peculiaridades que só um profissional especialista pode analisar.
Não se esqueça de mostrar para o profissional os documentos que você possui que demonstram a gravidade da situação de saúde, a indicação do tratamento e a negativa do plano de saúde.
E se a urgência em iniciar o ECMO ocorrer na parte da noite?
Os planos de saúde, ANS, Poder Judiciário e demais órgãos costumam funcionar em horário comercial. Mas nem sempre a urgência acontece neste horário, não é mesmo?
Para estas situações imprevisíveis de extrema urgência com risco à vida, existe o plantão noturno da Justiça.
Como o plano negou, paguei pelo ECMO. Posso ter reembolso?
Caso o plano negue o tratamento por ECMO pela justificativa que falamos acima e você tenha condições de custeá-lo, após todo este período turbulento de recuperação do paciente, é possível que você busque o reembolso destes valores.
Muitos planos de saúde privados facilitaram esta solicitação de reembolso. Hoje é possível fazer o requerimento direto no site da operadora.
Não deixe de enviar para o plano o laudo do médico (com aqueles requisitos que te falei acima) e também as notas fiscais dos valores pagos pelo tratamento.
E se o plano de saúde negar o reembolso?
Na eventualidade de nova negativa pelo plano, desta vez do reembolso, é possível que você abra uma reclamação junto à ANS ou junto à plataforma Consumidor.gov relatando o problema e requerendo que o plano tome as providências pertinentes ao reembolso.
Caso estas reclamações administrativas não sejam suficientes, deve ser consultado um advogado (a) de sua confiança sobre a possibilidade de requerer este pedido através de processo judicial.
E não se esqueça: o mais importante é a vida e a saúde do paciente.
Por Joana Araújo Fernandes
Fonte JusBrasil Notícias
