A lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a
responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e
este controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de
saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento.
Os contratos firmados entes de 2 de janeiro
de 1999 são chamados contratos “antigos” e após esta data, contratos “novos”.
Nos contratos “novos” não exite dúvida
quanto à aplicação das leis posteriores, no entanto, segundo a ANS, nos
contratos “antigos” vale a aplicação de reajustes na forma contratada.
O Judiciário no entanto vem temperando esta
questão. Atendendo a demanda crescente de pessoas insatisfeitas com reajustes
que por vezes inviabilizam a manutenção do plano, nossos Tribunais vem
entendendo que estes contratos são de trato sucessivo, portanto, seus efeitos
ocorrem sob a égide da nova lei e por ela devem ser regulados.
É o caso por exemplo do reajuste por faixa
etária acima de 60 anos.
Segundo o estatuto do idoso (Lei nº 10.741/03),
o usuário de plano de saúde com idade superior a 60 (sessenta) anos não pode
sofrer reajustes por mudança de faixa etária.
A questão da aplicação da Lei posterior ao
contrato já existente ganhou relevância e levou à publicação da Súmula 214 do
TJ/RJ:
“A vedação do reajuste de seguro saúde, em
razão de alteração de faixa etária, aplica se aos contratos anteriores ao
Estatuto do Idoso."
Os reajustes hoje praticados pelas
operadoras são essencialmente três:
Anual pelos índices
da ANS – A Agência Nacional de
Saúde Suplementar define um percentual a ser aplicado anualmente aos planos de
saúde, calculando-o com base na média dos percentuais de reajuste aplicados
pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficiários. Em 2013, foi
considerado também o impacto de fatores externos, como por exemplo, a
utilização dos 60 novos procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde ao longo de 2012. O percentual máximo de reajuste é o resultado
da composição desses fatores. No ano de 2014 este percentual foi estabelecido
em 9,65%.
Por sinistralidade – É o reajuste que leva em conta a planilha
de custos e desempenho da operação, ou seja, se no grupo segurado há um aumento
de utilização do plano, ele é considerado no momento do cálculo do percentual
que será aplicado a todos os participantes. A crítica levada ao judiciário
neste caso é pelo fato de se considerar abusivo conferir ao fornecedor do
serviço de saúde o poder de apreciar, unilateralmente, a majoração a ser
aplicada contra seu cliente.
Por faixa etária – Ocorre quando o beneficiário atinge uma outra faixa de idade
definida no contrato. As operadoras realizam estudos para determinar a média de
utilização do plano com o avançar da idade do usuário e assim definem um custo
médio que serve de base para o cálculo do percentual que será aplicado na
mudança.
Note-se que mesmo no caso de mudança que não
tenha qualquer impedimento legal, há que se respeitar o equilíbrio-econômico financeiro
do contrato, sob pena de se configurar a abusividade.
Caso a operadora não justifique a aplicação
de percentuais superiores aos previstos pela ANS, cabe alegar a nulidade dos
reajustes, aplicando-se os artigos 51 e 39 do Código de Defesa do Consumidor, verbis:
“Art. 51. São nulas
de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam
obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...)
X - permitam ao
fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral (...);
XIII - autorizem o
fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após
sua celebração; (...)
XV - estejam em
desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;
§ 1º Presume-se
exagerada, entre outros casos, a vontade que:
I - ofende os
princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe
direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra
excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo
do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Art. 39. É vedado ao
fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
(Redação dada pela Lei
nº 8.884, de 11.6.1994)
V - exigir do
consumidor vantagem manifestamente excessiva;
X - elevar sem justa
causa o preço de produtos ou serviços. (Incluído pela Lei nº 8.884, de 11.6.1994)
XIII - aplicar
fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido”
Na prática, significa que é possível que seu
plano contenha algum reajuste indevido, sobretudo se se trata de contrato
antigo e algum beneficiário tem mais de 60 anos.
Fonte AWD Consultoria
