É
abusiva a cláusula contratual que restringe autorização para realização de
exames, diagnósticos e internações a pedido de médicos conveniados a plano de
saúde. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A
controvérsia surgiu depois que um médico de Mato Grosso procurou o Ministério
Público (MP) estadual. O profissional alegou que seu paciente, beneficiário da
U. Cuiabá, era portador de tumor cerebral e necessitava realizar ressonância
nuclear magnética e diversos exames hormonais. Todavia, estava tendo
dificuldade em conseguir as autorizações para a realização dos exames solicitados.
O
inquérito do MP verificou que vários outros usuários tiveram a mesma
dificuldade na realização de exames prescritos por médicos de sua confiança,
mas que não constavam na lista da cooperativa. Em muitos casos, segundo os
testemunhos, os pacientes precisavam pagar o exame ou procurar um médico
credenciado somente para prescrever a solicitação.
Relações de consumo
Em
ação pública, o órgão ministerial alegou que a prática é abusiva e ofensiva aos
princípios básicos das relações de consumo. Afirmou também que as cláusulas
contratuais que não autorizam a realização de exames, diagnósticos ou
internações hospitalares, quando as guias de requisição são assinadas por
médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe transtornos e
prejuízos desnecessários.
No
pedido, além de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava
estar cumprindo a legislação, solicitou a reparação dos danos causados aos
usuários, tanto materiais quanto morais.
A
sentença declarou nulas as cláusulas 6.3.1, 6.4.1 e 6.4.2 do contrato e
determinou a veiculação da decisão nos meios de comunicação. A título de dano
material, condenou a U. Cuiabá a reembolsar os usuários dos valores pagos a
terceiros, dentro do prazo decadencial, com atualização monetária a partir da
data do pagamento. Para sanar o dano moral coletivo, foi determinado depósito
de R$ 200 mil no Fundo Municipal de Saúde.
A
cooperativa recorreu da sentença ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT),
que reconheceu como abusiva a cláusula que condiciona as autorizações a pedidos
de médicos credenciados e a necessidade de reparação de dano material.
O
TJMT, porém, afastou o dano moral genérico, alegando que o caso se refere a
dano moral individual. O tribunal também entendeu não ser necessária veiculação
da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de
comunicação escrita.
Recurso especial
Tentando
reverter a invalidação da cláusula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O
ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial, destacou o fato de a
cobertura não se estender aos honorários dos não cooperados, sendo restrita
somente aos exames e internações, que deveriam poder ser solicitados por
qualquer profissional.
De
acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem
ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido
solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois
isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o
direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o
profissional que lhe aprouver”.
O
entendimento foi acolhido unanimemente pela Quarta Turma do STJ e, com isso,
fica mantida a abusividade da cláusula contratual estabelecida pela cooperativa
médica U. Cuiabá.
Processo:
REsp 1330919
Fonte Superior
Tribunal de Justiça
