Respostas as dúvidas mais comuns quanto a despesas
médicas e planos de saúde, aumento do valor da mensalidade, justificação para
negativa de cobertura, home care e medicamentos
1º) A seguradora pode aumentar o valor da mensalidade
do plano de saúde?
Sim,
a Seguradora pode aumentar o valor da mensalidade do contrato de seguro de
saúde, desde que respeitados os limites previstos pela ANS – Agência Nacional
de Saúde Suplementar (http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-precos-de-planos-de-saude).
2º) E em relação aos contratos de saúde coletivos por
adesão?
Embora
a ANS não regulamente, de forma específica, este tipo de contrato, há
entendimento que, de igual forma, os aumentos não podem ser abusivos e devem
respeitar os limites de reajuste previstos para os demais tipos de contrato.
Nesta
hipótese, o segurado deverá ingressar com ação judicial pleiteando a revisão da
cláusula contratual que prevê o reajuste, de forma a anular qualquer aumento
abusivo.
3º) A seguradora pode negar a cobertura de exames e/ou
o reembolso de despesas médicas?
A
seguradora somente poderá negar o atendimento ou o reembolso desde que tais
procedimentos estejam especificamente incluídos no rol de exclusões do contrato
celebrado entre as partes.
Caso
o procedimento não esteja previsto nesta cláusula, o segurado poderá ingressar
com ação judicial requerendo o recebimento dos valores despendidos.
Além
disso, há a possibilidade de ingresso com ação judicial para rever a cláusula de
exclusões – caso esta seja abusiva – de modo que o segurado venha a receber
tais valores provenientes de procedimentos supostamente excluídos de cobertura.
4º) No caso de não cobertura de procedimentos médicos,
a seguradora deverá fornecer negativa formal e escrita nesse sentido?
Desde
o dia 07 de maio de 2013, as seguradoras estão obrigadas a justificar, por
escrito, negativas de cobertura aos beneficiários que solicitarem procedimentos
médicos.A informação do atendimento negado deverá ser feita em linguagem clara,
indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
A
resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio
eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48
horas a partir do pedido. Para obter a negativa por escrito o beneficiário
deverá fazer a solicitação.
5º) A seguradora pode negar o fornecimento de
home-care?
Desde
que o procedimento de home-care não esteja especificamente descrito no rol de
exclusões do contrato, a seguradora deve fornecer home-care àqueles
consumidores que necessitem deste tipo de tratamento, desde que solicitado pelo
médico e mediante a apresentação de laudo médico comprovando o estado do
consumidor.
Sobre
o dever de custeio de home-care, o E. Tribunal de Justiça de São Paulo já
proferiu entendimento, ora sedimentado na Súmula nº 90, a qual dispõe que
“havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care,
revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode
prevalecer”.
Caso
a seguradora se recuse a fornecer o tratamento, de forma integral ou parcial,
pode o consumidor ingressar com ação judicial para obrigar a seguradora a
fornecer o procedimento.
6º) E se o contrato de seguro de saúde possui cláusula
que prevê a exclusão do fornecimento de home-care?
Há
a possibilidade de ingresso com ação judicial para declarar a abusividade desta
exclusão já que, na maioria das vezes, o procedimento de home-care visa, tão
somente, retirar o paciente do risco proveniente do ambiente hospitalar,
devendo a ele ser dado todo o atendimento que lhe seria destinado caso ainda
estivesse internada em hospital.
7º) Quais despesas a seguradora deve arcar, no caso de
home-care?
A
Resolução Normativa RN nº 211/2010 (a qual atualiza o rol de procedimentos e
eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial
mínima nos planos provados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º
de janeiro de 1999), estabelece em seu artigo 13º que, no caso de internação
domiciliar em substituição hospitalar, o plano de saúde deve arcar com todas as
despesas:
“Art.
13: Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição
hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências
previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária –
ANVISA e nas alíneas “c”, “d” e “e”, do inciso II, do artigo 12 da Lei
9.656/1998”.
Ademais,
o artigo 18 da mesma norma legal estabelece o dever da seguradora de fornecer
nutrição parenteral ou enteral e, ainda, todos os procedimentos necessários à
reabilitação física do paciente:
“Art.
18: O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de
urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo
atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação,
ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes
exigências: (...)
X - cobertura obrigatória para os seguintes
procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: (...)
e) nutrição parenteral ou enteral; (...)
j) procedimentos de reeducação e
reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa; (...)”.
8º) A Seguradora deve arcar com os medicamentos
também?
O
artigo 16 da RN nº 211/2010, expressamente assevera que, no caso de tratamento
domiciliar, os medicamentos utilizados não podem ser excluídos de cobertura:
“Art.
16: A cobertura assistência de que trata o plano-referência compreende todos os
procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e
emergência, na forma estabelecida no artigo 19 da Lei nº 9.656/98:
§ 1º: São permitidas as seguintes exclusões
assistenciais previstas no artigo 10 da Lei 9.656, de 1998: (...)
VI – fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para
administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, ressalvado o disposto
no artigo 13 dessa Resolução Normativa. (...)”.
Sobre
o assunto, anote-se:
“PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Recusa
injustificada da seguradora em cobrir as despesas de tratamento oncológico,
indispensável para o restabelecimento da saúde do autor Inadmissibilidade.
Necessidade de a prestadora fornecer medicamento indicado e serviço de home
care, quando indicados pelo profissional competente. Súmula nº 90 do TJSP -
Recurso não provido” (TJSP, Apelação nº 0011269-66.2010.8.26.0008, Rel. Helio
Faria, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado, Data
do julgamento: 04/07/2012; grifamos).
Por
Maria Izabel Penteado
Fonte
Jus Navigandi
