Há três formas de
aumento: anual, por mudança de faixa etária e por sinistralidade. Entenda as
regras de cada uma
O aumento da mensalidade do plano de saúde
costuma ser uma das principais preocupações de quem tem esse serviço. Há três
modalidades diferentes de reajuste autorizados pela ANS (Agência Nacional de
Saúde Suplementar): anual, por mudança de faixa etária e por sinistralidade. Entenda, a seguir, em quais situações eles
podem ser aplicados.
1. Reajuste anual
O reajuste anual, como o nome sugere, é
aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário do contratação do plano de
saúde.
As regras para sua aplicação são diferentes
a depender do tipo de plano.
- Planos individuais/familiares
novos (contratados a partir de janeiro de 1999): o percentual máximo de aumento é definido pela ANS. Teoricamente,
o reajuste anual deveria servir para repor a inflação do período, mas os
aumentos autorizados pela agência são, em geral, bem acima do IPCA (Índice de
Preços ao Consumidor Amplo), por exemplo.
Uma das causas desse descompasso é que, para
calcular o reajuste dos planos individuais, a ANS leva em conta a média de
reajustes dos planos coletivos, que não são regulados - ou seja, que são
definidos pelas próprias operadoras.
- Planos individuais/
familiares antigos (contratados até dezembro de 1998): o reajuste anual segue as regras definidas no
contrato, mas desde que elas sejam claras e específicas. O problema é que
muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como "variações
monetárias" e "aumento de acordo com os custos médico-hospitalares",
tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor - situação
considerada ilegal.
Portanto, caso os critérios de reajuste não
sejam claros e objetivos, o Idec defende que deve ser aplicado o mesmo índice
de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.
Há, no entanto, casos específicos entre os
planos antigos. Em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden
Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram autorização da ANS para aplicar os
chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas nas mensalidades
de planos antigos. Isso gerou aumentos acima do "teto" fixado para os
contratos novos, o que levou o Idec e o Ministério Público a ingressar com
diversas ações judiciais para barrar os reajustes residuais, por considerar que
sua cobrança é ilegal. Essas ações ainda tramitam na Justiça.
- Planos coletivos (empresarial
ou por adesão, independentemente da data de contratação): os planos coletivos são aqueles contratados
por intermédio de uma Pessoa Jurídica, seja o empregador, uma associação ou
sindicato, por exemplo. O reajuste anual desses contratos não é controlado pela
ANS, que pressupõe que, nesta modalidade, o poder de negociação entre a empresa
contratante e a operadora de plano de saúde é mais equilibrado, o que nem
sempre reflete a verdade.
Como são livremente definidos pelas
operadoras, o percentual de aumento anual variam de um contrato para o outro e,
não raro, são muito elevados.
No caso dos coletivos com até 30 vidas (grupos
de até 30 usuários), há uma regra específica para o cálculo do reajuste anual, previstas
na Resolução Normativa 309/2012 da ANS. Desde maio de 2013, as operadoras devem
agrupar todos os contratos 30 vidas que possuem e calcular um percentual único
de aumento para eles.
A ideia é diluir os custos dos planos entre
um número maior de usuários. No entanto, pesquisas do Idec mostram que a medida
não tem sido suficiente para coibir aumentos excessivos.
2. Reajuste por
mudança de faixa etária
O reajuste por mudança de faixa etária
ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde.
Nos planos antigos, para esse tipo de
reajuste ser legal, as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a
cada faixa também devem estar claramente previstos no contrato. E, mesmo
previsto, aumento muito alto de uma só vez pode ser considerado abusivo.
Para os planos assinados entre 1998 e
dezembro de 2003 - antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso -, a regra
criada pela ANS previa sete faixas etárias e um aumento total de até 500% entre
elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei
de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos
consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há
mais de 10 anos.
A partir de 2004, com o Estatuto do Idoso, proibiu-se
o reajuste por faixa etária para usuários a partir de 60 anos de idade. Dessa
maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas 10
faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última
faixa. Na prática, o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados
principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a
pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.
Para o Idec, a
proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos,
independentemente da data de sua assinatura.
O Idec considera que um aumento muito alto
de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, caracteriza cláusula contratual
abusiva (conforme o art. 51, IV, §1º, I - III do Código de Defesa do Consumidor)
e, portanto, passível de questionamento.
ATENÇÃO: no caso de plano familiar, o
reajuste só pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a
mudança de faixa etária.
3. Reajustes por
sinistralidade
Esse tipo de aumento é imposto pela
operadora sob alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou "sinistros")
cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.
O Idec considera que esse tipo de reajuste, uma
criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação
de preço unilateral, que não estava prevista no contrato.
Revisão técnica
Além desses três tipos de reajuste, a
mensalidade do plano pode sofrer aumento caso a operadora seja autorizada a
adotar um mecanismo chamado de “revisão técnica”, criado pela ANS para
situações em que a empresa está com problemas financeiros.
Além de reajuste, essa manobra pode
ocasionar redução da rede credenciada, de coberturas e coparticipação dos
usuários no pagamento de serviços utilizados. Ou seja, a operadora pode mudar
totalmente as regras do jogo.
O Idec considera essa medida ilegal, pois
representa alteração unilateral do contrato, prática proibida pelo CDC.
Fonte Idec
