Quais são os
direitos do beneficiário em situações de cobertura negada pelo plano de saúde?
Atualmente, se tornou bastante comum entre
as operadoras de planos de saúde, o hábito de não autorizarem cobertura para
certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos, com a justificativa de ausência
de previsão contratual.
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário
possui as expectativas de que ao necessitar de cuidados médicos em prol de sua
saúde, será atendido.
Mas muitas vezes se depara com uma rejeição
da operadora do plano contratada, sob o pretexto de ausência de cobertura
diante das necessidades de seu cliente.
Sabendo que a cobertura para o seu
procedimento fora negada, além de arcar mensalmente com o plano de saúde, o
beneficiário encontra-se em uma situação na qual deve se submeter a custear um
valor que muitas vezes está fora de sua realidade.
Valendo ressaltar que toda esta situação
também acarreta profundo enfraquecimento psicológico e emocional ao não ter
acesso ao tratamento do qual necessita.
Por um lado positivo, pode-se afirmar que
este tipo de conduta praticada pelas operadoras de planos de saúde não está
prevista em lei.
Ou seja, se o procedimento médico seja ele
um tratamento de uma doença preexistente ou uma cirurgia de alta urgência
encontra-se em catálogo disponível pela operadora, a empresa é sem dúvida
obrigada a disponibilizá-lo, sendo inaceitável uma resposta negativa ao seu
cliente.
Ter a cobertura negada pelo plano de saúde é
uma conduta ilegal.
Relações como essas, existentes entre as
operadoras de planos de saúde e os consumidores, aplica-se não apenas a Lei nº 9.656,
mas também o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Perante as leis que defendem o consumidor, concluem
os operantes do Direito que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de
Saúde Suplementar) é apenas um exemplo, demonstrando o mínimo que deve ser previsto
no contrato.
Desta forma, caso a operadora do plano de
saúde pretenda excluir da cobertura do contrato um certo procedimento ou doença,
essa anulação deve estar o mais transparente possível no contrato, sendo
necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das
demais, sob pena de ser considerada abusiva e consequentemente, ilegal.
Sendo assim, mesmo que o cliente tenha plano
de saúde antigo, ou ainda que o procedimento médico pretendido não esteja na
tabela de cobertura mínima, a gerenciadora do plano deve arcar com a
responsabilidade financeira do procedimento, caso não tenha sido estabelecido
no contrato.
Em resumo, é necessário reforçar que, em
situações em que há rejeição inapropriada por parte da operadora do plano de
saúde, o consumidor pode solicitar na justiça não somente realização do
procedimento ou o ressarcimento pelos gastos, mas também a indenização pelos
danos morais sofridos pelo beneficiário do plano.
Por isso, nos casos em que a cobertura é
negada pelo plano de saúde a pessoa prejudicada deve sempre buscar o auxílio de
um advogado.
Por Hugo Vitor Hardy de Mello
Fonte JusBrasil Notícias
