São
abusivas as cláusulas contratuais que restringem exames, diagnósticos e
internações pedidos por médicos que não sejam conveniados ao plano de saúde do
paciente, pois resultam em discriminação. Assim entendeu, por unanimidade, a 4ª
Turma do Superior Tribunal de Justiça.
A
controvérsia surgiu depois que um médico procurou o Ministério Público de Mato
Grosso alegando que seu paciente, apesar de ter tumor cerebral e necessitar de
ressonância nuclear magnética e exames hormonais, estava tendo dificuldade em
conseguir as autorizações do plano de saúde para fazer os procedimentos.
O
inquérito do MP verificou que outros usuários passaram pelas mesmas
dificuldades. Em muitos casos, segundo os testemunhos, os pacientes precisavam
pagar o exame ou procurar outro médico somente para prescrever a solicitação.
Em
ação pública, o órgão ministerial alegou que a prática é abusiva e ofensiva aos
princípios básicos das relações de consumo. Afirmou também que as cláusulas
contratuais que negam exames, diagnósticos ou internações, quando as requisições
são assinadas por médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe
transtornos e prejuízos desnecessários.
No
pedido, além de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava
estar cumprindo a legislação, solicitou a reparação dos danos causados aos
usuários, tanto materiais quanto morais.
A
sentença declarou nulas as cláusulas do contrato que limitam os exames e
determinou a que a decisão fosse divulgada pelos meios de comunicação. Condenou
o réu ainda a pagar dano material e reembolsar os usuários pelos valores pagos
a terceiros, com atualização monetária a partir da data do pagamento.
Sobre
o dano moral coletivo foi determinado depósito de R$ 200 mil no Fundo Municipal
de Saúde. A cooperativa recorreu da sentença ao Tribunal de Justiça de Mato
Grosso, que reconheceu como abusiva a cláusula que condiciona as autorizações a
pedidos de médicos credenciados e a necessidade de reparação de dano material.
O
TJ-MT, porém, afastou o dano moral genérico, alegando que o caso se refere a
dano moral individual. O tribunal também entendeu não ser necessária veiculação
da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de
comunicação escrita.
Tentando
reverter a invalidação da cláusula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O
ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial, destacou o fato de a
cobertura não se estender aos honorários dos não cooperados, sendo restrita
somente aos exames e internações, que deveriam poder ser solicitados por qualquer
profissional.
De
acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem
ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido
solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois
isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o
direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o
profissional que lhe aprouver”.
Com
informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
REsp
1.330.919
Revista
Consultor Jurídico
