O
plano de saúde, embora seja um serviço essencial, é um serviço como tantos
outros. Ele é adquirido através de uma relação contratual e muitas vezes o
contratante – ou seja, o cliente/paciente – não tem noção exata do que as
cláusulas representam. O resultado é que diversos contratos apresentam
cláusulas abusivas que nunca são questionadas.
Limitação do tempo de internamento
Uma
das cláusulas abusivas que podemos encontrar nos Planos de Saúde é a limitação
do tempo de internamento. Segundo a Lei 9656/98, essa limitação é proibida,
seja em termos de tempo, valor ou quantidade. Ou seja, o plano de saúde não
pode estabelecer um máximo de dias para a cobertura de internações
hospitalares.
Limitação das doenças e procedimentos sob cobertura
Vários
planos de saúde também estabelecem cláusulas limitando quais doenças estão (ou
não) inclusas na cobertura. Porém, a Lei 8656/98 define que todas as doenças
apresentadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS
devem, obrigatoriamente, ser atendidos pelo plano de saúde.
Quanto
à limitação de cobertura para procedimentos, há apenas alguns casos que podem
ser excluídos da cobertura. Eles estão devidamente especificados nesta mesma
lei. Podem ser excluídos de maneira legítima, por exemplo: tratamentos de
inseminação artificial ou de rejuvenescimento e emagrecimento com finalidades
estritamente estética.
E os períodos de carência? São legais?
Muitas
pessoas ficam em dúvida quanto à legalidade da cláusula de carência, em caso de
doenças preexistentes. Porém, esse é um direito garantido aos planos de saúde
pela Lei 9656/98. Os planos têm autorização para negar tratamento durante um
período de 24 meses seguidos à assinatura do contrato, para qualquer doença ou
condição que já existisse quando o contrato foi assinado.
Mas
existe uma ressalva importante. Para que esse direito seja válido, a própria
operadora do Plano de Saúde deve organizar a realização dos exames de saúde
necessários para determinar possíveis doenças e condições preexistentes no
cliente/paciente.
Suspensão e rescisão dos Planos de Saúde
Ao
mesmo tempo que as operadoras de Planos de Saúde são um ramo de negócio, elas
também prestam um serviço essencial à vida. Isso gera um paradoxo financeiro: a
inadimplência não pode ser ignorada, pois isso inviabilizaria a manutenção
dessas empresas; mas não pode ser tratada de maneira a prejudicar o direito a
tratamentos de saúde.
Assim,
para alcançar um meio termo que preserve os direitos de ambas as partes, a Lei
9656/98 chegou a uma estipulação. Qualquer suspensão ou rescisão contratual
motivada por inadimplência só pode ser feita em caso de atraso superior a 60
dias no pagamento. Além disso, a suspensão dos serviços não pode ser feita caso
o cliente/paciente esteja internado neste período.
Como lidar com as cláusulas abusivas de Planos de
Saúde?
O
cliente/paciente deve prestar muita atenção à leitura do contrato assinado. Ao
encontrar qualquer cláusula abusiva, a primeira medida é sempre o diálogo
direto com a operadora do Plano de Saúde (se necessário, com intervenção do
Procon). Tenha em mente que, no caso de contratos assinados antes da publicação
das leis que mencionamos aqui, talvez não haja bases para alegar uma infração.
Assumindo
que o problema não seja resolvido de maneira direta, é cabível uma denúncia ao
Ministério Público. Esse órgão possui prerrogativa de ação em qualquer situação
que envolva a defesa dos direitos do cidadão. A resolução do problema,
conduzida pelo MP, poderá ocorrer de maneira judicial ou extrajudicial,
dependendo do caso.
Por
Schumacker Andrade
Fonte
JusBrasil Notícias
