Planos
de saúde têm de custear a cirurgia plástica para reparar sequelas de uma
intervenção anterior promovida com finalidade estética. Foi o que decidiu a 7ª
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao julgar uma
ação movida por uma mulher contra a sentença que negava o pagamento do
procedimento. Para o colegiado, os problemas de saúde advindos da primeira
operação se constituem fato novo. Por isso, o convênio deve arcar com os
custos.
No
recurso, a mulher explicou que a segunda cirurgia visa à reparação de anomalias
nas mamas, causadas por uma intervenção anterior, esta sim com objetivos
estéticos. O primeiro procedimento deixou uma série de sequelas, como dor e
ocorrência de pruridos.
Ela
era cliente do plano de saúde de 1993. A operação, para a redução das mamas,
ocorreu em 2008. Diante dos problemas, ela recebeu, em 2012, a indicação médica
para fazer a nova cirurgia plástica, desta vez para reparar as sequelas do
procedimento anterior. Mas a internação não foi autorizada pelo plano de saúde.
O
advogado da paciente, Cláudio Castello de Campos Pereira — do escritório
Castello de Campos & Gazarini Dutra — conta que o colegiado levou em
consideração a Súmula Normativa 10, da Agência Nacional de Saúde. O item 1 da
orientação estabelece: “Em caso de complicação relacionada a procedimento não
coberto, deve-se considerar que as complicações constituem novo evento,
independentemente do evento inicial”.
Também
foi aplicado o item 3 da mesma norma, que diz: ainda que não haja iminência de
risco de vida, deve-se considerar que complicações de procedimentos médicos e
cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos, estão codificadas na CID-10
nos itens Y40 a Y84 e, como tal, é obrigatória a cobertura dos procedimentos
necessários ao tratamento destas complicações previstos no Rol de Procedimentos
da ANS para as respectivas segmentações, explica o advogado.
O
caso foi relatado pelo desembargador Rômulo Russo. Na decisão, ele afirmou que
“o fato de o procedimento ter relação direta com a cirurgia estética à qual
submetida a apelante não tem maior relevo, vez que qualquer complicação dela
decorrente consiste em causa autônoma e independente e, desta forma, acha-se
coberta pelo plano de saúde”.
Segundo
o relator, "é abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito
pelo médico e considerado imprescindível para o restabelecimento da saúde da
paciente”.
Para
ler a decisão: http://s.conjur.com.br/dl/decisao-tjsp-determinou-plano-saude.pdf
Por Giselle Souza
Fonte
Consultor Jurídico
