A negativa de cobertura é um dos principais problemas enfrentados pelos consumidores de planos de saúde atualmente. De acordo com o ranking de atendimentos realizados, em 2011, pelo Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), analisando-se os 842 atendimentos sobre planos de saúde que instituto prestou aos seus associados, percebeu-se que a negativa de cobertura foi o principal problema enfrentado por estes no período em análise, seguida pelos reajustes abusivos.
Nova norma da ANS estabelece prazos para atendimento do consumidor em planos de saúde
Uma negativa cobertura ocorre quando o consumidor de um plano ou seguro de saúde solicita à operadora ou seguradora que determinado procedimento ou evento em saúde seja coberto pelo plano (ou seja, pago pela empresa) ou reembolsado. Ou seja, quando o consumidor, que efetua mensalmente sua contraprestação pecuniária à empresa, solicita que esta nada mais faça do que cumprir com o objeto do serviço contratado, ou seja, preste a assistência privada à saúde.
A Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) foi clara ao estipular, em seu art. 10, quando uma cobertura é obrigatória. Segundo este dispositivo legal, se um plano ou seguro de saúde for da segmentação “referência”, isto é, ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), devem ser cobertos, somente sendo permitidas as seguintes exclusões:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
No entanto, paira uma discussão sobre os procedimentos de cobertura obrigatória. Isso porque a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), autarquia que regula o setor da saúde suplementar no país, editou uma listagem própria de coberturas obrigatórias que não contempla alguns procedimentos garantidos pela Lei 9656/98, tais como transplantes de coração, fígado, pulmão e rins.
No entendimento do Idec qualquer regulamentação da Agencia que exclua procedimentos da classificação da OMS é ilegal.
Tomando por base o acima exposto, em maio deste ano, o Idec perguntou à ANS quais os procedimentos mais negados pelas operadoras e seguradoras de saúde, a fim de averiguar se estas empresas aproveitavam-se da falta de obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos endossada pela agência reguladora do setor em seu Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde.
Segundo os dados apresentados pela Agência, as consultas médicas foram o procedimento mais negado, no período de 2010 a maio de 2012, e os seguintes procedimentos estão entre os mais negados durante o período:
- gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica (com diretriz de utilização;
- artroscopia cirúrgica para meniscectomia, sutural meniscal, remodelação de menisco discóide, reparação, reforço ou reconstrução dos ligamentos cruzados ou realinhamento patelo-femoral; dentre outros.
Estes dados são extremamente preocupantes na medida em que não há dúvidas sobre a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos acima, haja vista que são duplamente garantidos aos consumidores, tanto pelo art. 10 da Lei de Planos de Saúde como pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 262/2011).
Ainda, causa espanto que procedimentos básicos para a garantia de saúde do consumidor estejam entre os mais negados, tais como consultas médicas, partos e hemogramas (exame de sangue).
A negativa dos procedimentos acima, legalmente obrigatórios, não só fere a boa-fé que deve estar presente nas relações de consumo, como também coloca o consumidor em desvantagem excessiva em relação à empresa prestadora de assistência à saúde. Dessa forma, resta clara, portanto, a infração aos arts. 6º, IV, 4º, III, e 51, IV, § 1º, III do Código de Defesa do Consumidor.
O Idec entende que a negativa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de planos de saúde, rompendo o justo equilíbrio que deve haver entre o consumidor e o fornecedor. Ainda, esta prática das empresas de assistência à saúde privada contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem por finalidade a garantia integral da saúde do contratante, e não parte dela.
Por Joana Cruz
Fonte Âmbito Jurídico
