Um beneficiário idoso da Amil foi diagnosticado com
quadro de degeneração macular relacionada à idade (DMRI)
Trata-se
de doença que pode levar à cegueira e cujo tratamento se dá, entre outras
técnicas, através de terapia fotodinâmica com injeções intraoculares de
medicamentos de alto custo como Avastin, Lucentis e Visudyne, e exames para
diagnóstico e controle como a Tomografia de Coerência Óptica – OCT, tecnologia moderna
de imagem diagnóstica de alta resolução.
O
convênio do paciente, no entanto, se negou a arcar com o custeio das despesas
alegando que o tratamento não é de cobertura obrigatória.
Sem
ter condições de arcar com o alto custo do tratamento, o paciente decidiu
discutir a questão judicialmente.
O
advogado do paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, especialista em planos de
saúde, do escritório Bueno Brandão Advocacia, destaca que o tratamento para o
quadro de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) consta, sim,
expressamente do rol de procedimentos da ANS, sendo que a negativa do convênio
sob esta justificativa é totalmente descabida.
Além
disso, salienta o advogado, mesmo que o procedimento não estivesse
expressamente previsto, o rol de procedimentos da ANS é meramente
exemplificativo, servindo como referência dos procedimentos de cobertura mínima
obrigatória, o que não exclui o dever de custeio do tratamento de doenças
cobertas contratualmente.
O
Juiz Anderson Cortez Mendes, da 31ª Vara Cível de São Paulo ponderou que, de
fato, “Não se pode olvidar que, tratando-se de relação de consumo, o
reconhecimento da abusividade da cláusula que exclui o medicamento indicado
como necessário pelo médico para a realização de tratamento da cobertura
contratual coloca o consumidor em desvantagem exagerada frente à administradora
do plano de saúde“.
Com
base em tal entendimento, o magistrado determinou à Amil que providenciasse o
custeio do tratamento (incluindo o fornecimento do medicamento Lucentis) no
prazo de 48h sob pena de multa diária de R$1.000,00.
Fonte
Bueno Brandão Advocacia
