Se há indicação médica, o plano de saúde não
pode se negar a pagar o tratamento, mesmo que o custeio não seja previsto na
lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Assim entendeu a 40ª Vara
Cível de São Paulo ao julgar o pedido de um assegurado que teve de interromper
o tratamento contra o câncer após o plano de saúde se negar a arcar com os
gastos.
O segurado, representado pelo advogado
Ricardo Amin Abrahão Nacle, do Nacle Advogados, entrou com ação de obrigação de
fazer e pedido de indenização por danos materiais e morais contra uma associação
de trabalhadores alegando, da qual tem plano de saúde há mais de 20 anos.
O homem foi diagnosticado com câncer de próstata
em 2010 e começou tratamento intensivo, que interrompido pelo plano e piorou
gravemente seu estado de saúde. A defesa pediu antecipação de tutela e indenização
por danos morais e materiais. A tutela antecipada foi deferida e a associação
contestou alegando que no caso, não incide a indenização por danos morais e matérias.
Para a relatora, juíza Maria Cristina de
Almeida Bacarim, o caso é de relação de consumo e por tanto deve ser aplicado o
Código de Defesa do Consumidor, já que trata-se de contrato de adesão celebrado
entre o segurado e o convênio médico. Ela apontou que a doença do segurado está
prevista na cobertura contratual do plano de saúde e sendo assim, é abusiva a
restrição quanto ao procedimento necessário a ser tratamento ou a minoração do
sofrimento do paciente durante do tratamento.
Segundo a magistrada, a restrição indevida
dos direitos emergentes do contrato afronta o artigo 51, IV e parágrafo 1°, II
do Código de Defesa do Consumidor que diz serem nulas as cláusulas contratuais
relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
“Sendo característica fundamental do
contrato de plano de saúde a cobertura e o custeio de tratamento médico para
doenças previamente estipuladas, a exclusão de determinado procedimento para o
tratamento implica a possibilidade de subtração indevida do fornecedor de uma
sua obrigação que, diga-se, é a principal, qual seja, fornecer a segurança ao
consumidor que necessita de atendimento médico e se vale da rede de saúde
suplementar”, afirmou.
A juíza levou em consideração as súmulas 95
e 102 do TJ-SP que estabelecem que se há a expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico e torna abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A seguradora deve autorizar e fazer os
procedimentos necessários para o tratamento do câncer de próstata, arcando com
todos os custos e despesas decorrentes dos procedimentos e ressarcir o segurado
pelo medicamento comprado no calor de R$ 2 mil. Além disso, foi condenada a
pagar indenização por danos morais em R$ 15 mil.
Para ler a sentença: http://s.conjur.com.br/dl/sentenca-plano-saude.pdf
Processo 0203058-04.2012.8.26.0100
Por ivia Scocuglia
Fonte Consultor Jurídico
