Ainda
que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta
o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do
plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinem a
utilização do serviço, será obrigada a custeá-lo em substituição à internação
hospitalar contratualmente prevista, desde que haja: (i) condições estruturais
da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação
do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv)
solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do
equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento
domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.
De
fato, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não foi incluído
no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos
planos de saúde. Efetivamente, o home care não consta das exigências mínimas
para as coberturas de assistência médico-ambulatorial e de internação
hospitalar previstas na Lei 9.656/1998. Ademais, tendo em vista a normatização
feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre a questão (art.
3º, II, III e parágrafo único da Resolução Normativa 338/2013), verifica-se que
a atenção domiciliar nos planos de saúde não foi vedada, tampouco se tornou
obrigatória, devendo obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as
partes, respeitados os normativos da Anvisa no caso da internação domiciliar.
Apesar
disso, deve-se asseverar que, embora os planos e seguros privados de
assistência à saúde sejam regidos pela Lei 9.656/1998, as operadoras da área
que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de
fornecedor, existindo, portanto, relação de consumo, o que implica afirmar que
as regras do CDC também devem ser aplicadas nesses tipos contratuais. Nesse
sentido, incide a Súmula 469 do STJ, segundo a qual "Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Desse modo, ambos
os instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses
contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da
vida.
Nesse
contexto, verifica-se que o serviço de saúde domiciliar não só se destaca por
atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente
- pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as
chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de
contrair infecções e doenças hospitalares -, mas também, em muitos casos, é
mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos
hospitalares e a redução de custos (diminuição de gastos com pessoal,
alimentação, lavanderia, hospedagem/diárias e outros). Diante disso, será
abusiva qualquer cláusula contratual que tenha como consequência a vedação
absoluta do custeio do serviço do tratamento domiciliar como alternativa de
substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a
equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de
desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
Cumpre
ressaltar, entretanto, que o home care não pode ser concedido de forma
automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus
familiares. Nessa conjuntura, diante da ausência de regras contratuais que
disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida,
não como extensão da internação hospitalar, mas como conversão desta.
Para
tanto, há a necessidade de haver (i) condições estruturais da residência; (ii)
real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico
do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família;
(v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual,
como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera
o custo diário em hospital. Isso porque, nesses casos, como os serviços de
atenção domiciliar não foram considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo, a
concessão indiscriminada deles, quando mais onerosos que os procedimentos
convencionais já cobertos e previstos, poderá causar, a longo prazo,
desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, comprometendo a
sustentabilidade das carteiras. REsp 1.537.301-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas Cueva, julgado em 18/8/2015, DJe 23/10/2015.
