Confira os prazos máximos para atendimento
Prazos máximos de atendimento
Após
o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme
segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou
hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá
ocorrer dentro dos prazos máximos.
Confira os prazos máximos para atendimento:
Serviços Prazo máximo de atendimento (em dias úteis)
- Consulta
básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia 07 (sete)
- Consulta
nas demais especialidades 14 (catorze)
- Consulta/
sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)
- Consulta/
sessão com nutricionista 10 (dez)
- Consulta/
sessão com psicólogo 10 (dez)
- Consulta/
sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)
- Consulta/
sessão com fisioterapeuta 10 (dez)
- Consulta e
procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07
(sete)
- Serviços
de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
03 (três)
- Demais
serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)
- Procedimentos
de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
- Atendimento
em regimento hospital-dia 10 (dez)
- Atendimento
em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)
- Urgência e
emergência Imediato
- Consulta
de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento
- Para ser
atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de
carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
- Esses
prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos
de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um
profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
- O prazo
para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável
pelo atendimento.
Confira
a cartilha sobre os prazos máximos de atendimento: http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/cartilha_prazos_maximos_de_atendimento.pdf.
O que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos
prazos máximos estabelecidos?
- Após
entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e
não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em
lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde
para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.
- Você
deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora
como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.
- Se a
operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo
estabelecido, contado da data do contato com a operadora, você deverá
fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.
É importante ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a
operadora.
O que a operadora poderá fazer para garantir seu
atendimento?
- Para
cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento
da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde
deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede
conveniada do plano e custear o atendimento.
- Caso não
haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o
beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o
atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o
beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.
Situações de Atendimento
As
diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de
atendimento encontram-se descritas a seguir:
Situações
de Garantia de Acesso à Cobertura Assistencial - http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-maximos-de-atendimento/situacoes-de-garantia-de-acesso-a-cobertura-assistencial.
A
operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços
e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os
demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência
geográfica de seu plano de saúde.
Situações
onde a Operadora deve Garantir o Transporte - http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-maximos-de-atendimento/situacoes-onde-a-operadora-deve-garantir-o-transporte.
De
acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, caso não haja disponibilidade
de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a
operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários
a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como
seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.
E,
caso inexista qualquer prestador, pertencente á rede ou não, no município
demandado, nos municípios limítrofes ou em qualquer município pertencente à
região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento em
prestador em qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o
transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou
procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.
O que você deve fazer se não conseguir agendar
atendimento?
- Para ser
atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de
carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
- Esses
prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos
de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não
para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de
preferência do consumidor.
- Para
cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento
da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde
deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede
conveniada do plano e custear o atendimento.
- Após
entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e
não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em
lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde
para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Você deverá
solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como
comprovante da solicitação e guardar a data deste contato. Se a operadora
do plano de saúde não oferecer solução para o caso, no prazo previsto na
norma, contado da data do protocolo, você deverá, tendo em mãos o número e
a data do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por
meio de um dos canais de relacionamento.
Se no conseguir atendimento junto aos prestadores
credenciados
Reembolso: Conheça seus direitos
- Na
hipótese da operadora não garantir o atendimento, considerando as opções
apresentadas, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do
serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no
prazo de até 30 dias, contatos da data da solicitação de reembolso,
inclusive as despesas com transporte.
- Caso seu
contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso
será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.
Por Denis Lollobrigida
Fonte
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
