Negativas
de cirurgias, internações e remédios, além de aumentos abusivos, estão entre os
direitos que os planos mais desrespeitam. Conheça os 30 direitos dos pacientes.
1 Cancelamento do plano
Os usuários que quiserem cancelar o plano podem usar as novas
regras. A partir de agora, não pode haver multa se o plano não está cumprindo
com o que foi acordado ou se há falha na prestação do serviço. Cada tipo de
plano (familiar ou individual, coletivo empresarial ou por adesão) tem novas regras
e prazos para cancelamento.
2 Prazos máximos para consultas e exames
O
plano deve garantir o atendimento dentro dos prazos máximos: pediatria, clínica
médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, em até sete dias. Consultas
com demais especialidades: 14 dias. Os serviços de diagnóstico por laboratório
de análises clínicas em regime ambulatorial devem ser em no máximo três dias.
3 Remédios para tratamento de câncer
Os
pacientes de câncer têm o direito de receber os medicamentos para o tratamento oral
domiciliar. No ano passado, entrou no rol de procedimentos obrigatórios o
fornecimento dos medicamentos oral enzalutamida, para tratamento do câncer de
próstata.
4 Cirurgia e material
As
operadoras são obrigadas a fornecer materiais cirúrgicos exatamente de acordo
com o prescrito pelo médico. Os juízes entendem que o plano é responsável por
todo o procedimento.
5 Exames de alto custo
Planos
que foram contratados a partir de 1999 têm exames de alto custo previstos no
rol de procedimentos da ANS que devem ser cobertos obrigatoriamente, como
ressonância e o PetScan, em alguns casos.
6 Reajuste por idade
Os
planos de saúde não podem aumentar abusivamente o valor da mensalidade devido à
faixa etária do paciente. Nos planos individuais ou familiares contratados após
2004, o último reajuste por faixa etária deve ser aos 59 anos e o valor deve
ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial.
No
estado, um acordo firmado entre operadoras, Procon e Ministério Público
estabeleceu que planos poderão aplicar, no máximo, um reajuste de 37% por
mudança de faixa etária para clientes a partir de 60 anos.
7 Aposentado e demitido
O
trabalhador demitido sem justa causa e aposentado têm o direito de manter a
condição de beneficiário de plano de saúde, desde que assuma o pagamento
integral.
Existem
alguns questionamentos sobre o tempo dessa manutenção, porém em sua grande
maioria os tribunais dão prazo de 24 meses.
8 Reajuste da mensalidade
Se
o contrato do plano de saúde foi feito depois de 1999, é individual ou
familiar, a lei determina que o percentual de reajuste na mensalidade só pode
ser aplicado após a autorização da ANS. Outro aumento autorizado é o feito de
acordo com a mudança de faixa etária.
Os
planos coletivos sofrem intervenção da ANS e os aumentos podem ser superiores,
porém se forem abusivos podem ser discutidos diante do juiz.
9 Vaga de internação
A
operadora não pode alegar ausência de vagas para internação. Ainda que os
leitos dos hospitais credenciados estejam lotados, a operadora é responsável
pelo paciente.
O
plano também não pode negar internação para doenças psiquiátricas. Os juízes
entendem que a doença deve ser coberta pelo plano.
10 Sem carência para emergência
Os
planos de saúde não podem negar atendimento para urgência e emergência depois
de 24hs de assinado o contrato. Os juízes entendem também não podem negar
procedimentos para pacientes em atendimento de urgência ou emergência.
11 Especialistas
Se
o paciente não encontrar dentro da carta de profissionais do plano de saúde um
médico de determinada especialidade, sendo que o contrato prevê o atendimento
dessa especialidade, ele pode requerer que o plano pague um na rede particular.
12 Aviso de descredenciamento
O
consumidor e a ANS devem ser avisados pelo plano com relação ao
descredenciamento de profissionais, hospitais e laboratórios, com ao menos 30
dias de antecedência, sendo que o profissional ou unidades de atendimento devem
ser substituídos por outro.
13 Explicação da negativa
O
plano deve explicar os motivos por escrito ao paciente em até 48 horas para os
casos de negativa de um procedimento ou exame. Passado esse tempo, o paciente
pode denunciar o plano junto a ANS.
14 Taxa de parto
A
cobrança de uma taxa pelo obstetra que realiza o pré-natal da gestante, com o
objetivo de garantir a presença do profissional no nascimento da criança, é
considerada ilegal. A cobrança é proibida pela ANS e gera multa ao plano de
saúde.
15 Recusa no atendimento por atraso de mensalidade
O
plano de saúde não pode recusar atendimento de paciente que esteja com uma
mensalidade atrasada. A operadora só pode bloquear o atendimento após o atraso
por mais de 60 dias (pode ser não consecutivo no prazo de 12 meses, ou seja,
vários atrasos que somam 60 dias). Nesse caso, o consumidor deve receber uma
notificação até o 50º dia de atraso.
16 Procedimentos obrigatórios
As
operadoras são obrigadas a oferecer uma série de procedimentos, consultas e
medicamentos listados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A cada dois
anos a agência atualiza essa lista. A última atualização foi no ano passado,
que incluiu, implante de cardiodesfibrilador multissítio (ajuda a prevenir
morte súbita), remédios para câncer e outros.
17 Consulta sobre qualidade
Os
usuários têm o direito de consultar junto a ANS como anda a qualidade do seu
plano. É o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de Saúde
(Qualiss), que avalia a qualidade assistencial dos planos e serviços
credenciados, como hospitais. A consulta é feita no site da ANS (http://www.ans.gov.br)
18 Exame de dengue e zika
Ano
passado a ANS passou a obrigar os planos a cobrirem os testes rápidos para
detectar dengue em até 30 minutos.
Também
foi incluído no rol o teste para detectar chikungunya, além de três exames para
detecção de infecção por zika vírus. Esses últimos, são assegurados para
gestantes, bebês filhos de mães com diagnóstico de infecção pelo vírus, bem
como aos recém-nascidos com má-formação congênita.
19 Além dos médicos
No
ano passado foi ampliado o número de consultas para outras áreas da saúde, como
fonoaudiologia, fisioterapia, psicoterapia.
Fonoaudiologia:
passou de 24 sessões para 48 para pacientes com transtornos da fala. Para
outros transtornos, como autismo, sessões passaram de 48 para 96.
Fisioterapia:
passou de uma para duas consultas a cada nova doença.
Psicoterapia:
o número de sessões cobertas subiu de 12 para 18.
20 Plano de recém-nascido
Durante
30 dias após o nascimento, o bebê tem direito à cobertura do plano de saúde da
mãe.
21 Nutricionista para grávidas
Desde
o ano passado, passou a ser obrigatória a cobertura de 12 sessões com
nutricionista para gestantes.
22 Cirurgia bariátrica
Deve
ser coberta pelo plano de saúde em caso de obesidade mórbida ou quando a pessoa
tem IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 e seja portadora de doenças crônicas
desencadeadas ou agravadas pela obesidade.
23 Cirurgias reparadoras
Para
o paciente que passa por uma cirurgia bariátrica, a cirurgia plástica
reparadora deve ser realizada por conta do plano de saúde, pois faz parte do
tratamento.
A
cirurgia reconstrutora de mama para as mulheres que passaram pelo tratamento
contra o câncer também é um direito que deve ser coberto pelo plano.
24 Barreira na contratação
Os
planos não podem criar barreiras e nem dificuldades para a contratação em razão
da idade e nem em relação a doenças pré-existentes. Nesse caso, só é permito
vincular o atendimento a um período de carência de, no máximo, 24 meses.
25 Serviços na internação
Todas
as sessões ou consultas por outros profissionais de saúde (nutricionista,
fisioterapeuta, entre outros) durante internação hospitalar estão cobertas em
número ilimitado, desde que solicitado pelo médico.
26 Acompanhante
A
estadia do acompanhante de pacientes com até 18 anos internados deve ser paga
pela operadora, já que eles não podem ficar sozinhos.
27 Carência
Há
períodos máximos de carência após contratar um plano: 24 horas para urgência e
emergência; 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta
complexidade; 300 dias para parto, segundo a ANS. Não pode haver prazos
maiores.
28 Portabilidade
O
usuário tem possibilidade de mudar de plano sem cumprir a carência. Ela é
obrigatória nos planos individuais e familiares. Nos coletivos, tem de passar
por adesão, mas há critérios: o paciente tem de ter ficado no mínimo dois anos
no plano anterior e três anos caso ele tenha alguma doença pré-existente. Para
uma segunda portabilidade, esses prazos reduzem para um ano.
29 Consultas de retorno
Consultas
de retorno não podem ser cobradas, mas o médico pode fixar um prazo suficiente
para os exames serem feitos e o retorno agendado.
30 Prazos de resposta
Os
planos de saúde têm prazo de até 5 dias úteis para responder solicitações de
procedimento. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de
internação eletiva, o prazo é de até 10 dias úteis. Já para procedimentos de
urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
Os
planos maiores são obrigados a ter unidade para atendimento presencial em
horário comercial. Eles também devem oferecer atendimento telefônico 24 horas.
Onde
buscar ajuda
Operadora do plano
O
primeiro passo é entrar em contato com a própria operadora do plano para
solucionar o problema.
ANS
Se
o caso não for resolvido, o paciente pode buscar a ANS por meio do Disque ANS,
pelo 0800 7019656. Outra alternativa é a Central de Atendimento ao Consumidor
no portal da agência, pelo site www.ans.gov.br.
Procon Estadual/Municípios
O
paciente pode ligar para o Procon, telefone 151, ou ir pessoalmente a uma
unidade de atendimento.
Justiça
Se
mesmo assim o paciente não conseguir resolver com o plano, poderá recorrer à
Justiça. Em casos de urgência, como internações ou procedimentos, isso pode ser
feito simultaneamente, entrando com pedido de liminar.
Se
o valor da causa (que corresponde à quantia pretendida ou ao valor do contrato
em discussão, por exemplo) for de até 20 salários mínimos (R$ 17.600) não é
preciso contratar um advogado.
Caso
o valor seja superior a 20 salários mínimos, chegando a 40 salários mínimos (R$
35.200), é necessário ter advogado ou defensor público.
Cejuscs
O
paciente também pode procurar os Centros Judiciários de Solução de Conflitos e
Cidadania (Cejuscs) da sua cidade.
Por
Lorrany Martins
Fonte
A Tribuna
