terça-feira, 4 de julho de 2017

MANUAL COM 30 DIREITOS DOS PACIENTES


Negativas de cirurgias, internações e remédios, além de aumentos abusivos, estão entre os direitos que os planos mais desrespeitam. Conheça os 30 direitos dos pacientes.

1 Cancelamento do plano
Desde o mês passado, os usuários que quiserem cancelar o plano podem usar as novas regras. A partir de agora, não pode haver multa se o plano não está cumprindo com o que foi acordado ou se há falha na prestação do serviço. Cada tipo de plano (familiar ou individual, coletivo empresarial ou por adesão) tem novas regras e prazos para cancelamento.

2 Prazos máximos para consultas e exames
O plano deve garantir o atendimento dentro dos prazos máximos: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, em até sete dias. Consultas com demais especialidades: 14 dias. Os serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial devem ser em no máximo três dias.

3 Remédios para tratamento de câncer
Os pacientes de câncer têm o direito de receber os medicamentos para o tratamento oral domiciliar. No ano passado, entrou no rol de procedimentos obrigatórios o fornecimento dos medicamentos oral enzalutamida, para tratamento do câncer de próstata.

4 Cirurgia e material
As operadoras são obrigadas a fornecer materiais cirúrgicos exatamente de acordo com o prescrito pelo médico. Os juízes entendem que o plano é responsável por todo o procedimento.

5 Exames de alto custo
Planos que foram contratados a partir de 1999 têm exames de alto custo previstos no rol de procedimentos da ANS que devem ser cobertos obrigatoriamente, como ressonância e o PetScan, em alguns casos.

6 Reajuste por idade
Os planos de saúde não podem aumentar abusivamente o valor da mensalidade devido à faixa etária do paciente. Nos planos individuais ou familiares contratados após 2004, o último reajuste por faixa etária deve ser aos 59 anos e o valor deve ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial.
No estado, um acordo firmado entre operadoras, Procon e Ministério Público estabeleceu que planos poderão aplicar, no máximo, um reajuste de 37% por mudança de faixa etária para clientes a partir de 60 anos.

7 Aposentado e demitido
O trabalhador demitido sem justa causa e aposentado têm o direito de manter a condição de beneficiário de plano de saúde, desde que assuma o pagamento integral.
Existem alguns questionamentos sobre o tempo dessa manutenção, porém em sua grande maioria os tribunais dão prazo de 24 meses.

8 Reajuste da mensalidade
Se o contrato do plano de saúde foi feito depois de 1999, é individual ou familiar, a lei determina que o percentual de reajuste na mensalidade só pode ser aplicado após a autorização da ANS. Outro aumento autorizado é o feito de acordo com a mudança de faixa etária.
Os planos coletivos sofrem intervenção da ANS e os aumentos podem ser superiores, porém se forem abusivos podem ser discutidos diante do juiz.

9 Vaga de internação
A operadora não pode alegar ausência de vagas para internação. Ainda que os leitos dos hospitais credenciados estejam lotados, a operadora é responsável pelo paciente.
O plano também não pode negar internação para doenças psiquiátricas. Os juízes entendem que a doença deve ser coberta pelo plano.

10 Sem carência para emergência
Os planos de saúde não podem negar atendimento para urgência e emergência depois de 24hs de assinado o contrato. Os juízes entendem também não podem negar procedimentos para pacientes em atendimento de urgência ou emergência.

11 Especialistas
Se o paciente não encontrar dentro da carta de profissionais do plano de saúde um médico de determinada especialidade, sendo que o contrato prevê o atendimento dessa especialidade, ele pode requerer que o plano pague um na rede particular.

12 Aviso de descredenciamento
O consumidor e a ANS devem ser avisados pelo plano com relação ao descredenciamento de profissionais, hospitais e laboratórios, com ao menos 30 dias de antecedência, sendo que o profissional ou unidades de atendimento devem ser substituídos por outro.

13 Explicação da negativa
O plano deve explicar os motivos por escrito ao paciente em até 48 horas para os casos de negativa de um procedimento ou exame. Passado esse tempo, o paciente pode denunciar o plano junto a ANS.

14 Taxa de parto
A cobrança de uma taxa pelo obstetra que realiza o pré-natal da gestante, com o objetivo de garantir a presença do profissional no nascimento da criança, é considerada ilegal. A cobrança é proibida pela ANS e gera multa ao plano de saúde.

15 Recusa no atendimento por atraso de mensalidade
O plano de saúde não pode recusar atendimento de paciente que esteja com uma mensalidade atrasada. A operadora só pode bloquear o atendimento após o atraso por mais de 60 dias (pode ser não consecutivo no prazo de 12 meses, ou seja, vários atrasos que somam 60 dias). Nesse caso, o consumidor deve receber uma notificação até o 50º dia de atraso.

16 Procedimentos obrigatórios
As operadoras são obrigadas a oferecer uma série de procedimentos, consultas e medicamentos listados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A cada dois anos a agência atualiza essa lista. A última atualização foi no ano passado, que incluiu, implante de cardiodesfibrilador multissítio (ajuda a prevenir morte súbita), remédios para câncer e outros.

17 Consulta sobre qualidade
Os usuários têm o direito de consultar junto a ANS como anda a qualidade do seu plano. É o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de Saúde (Qualiss), que avalia a qualidade assistencial dos planos e serviços credenciados, como hospitais. A consulta é feita no site da ANS (http://www.ans.gov.br)

18 Exame de dengue e zika
Ano passado a ANS passou a obrigar os planos a cobrirem os testes rápidos para detectar dengue em até 30 minutos.
Também foi incluído no rol o teste para detectar chikungunya, além de três exames para detecção de infecção por zika vírus. Esses últimos, são assegurados para gestantes, bebês filhos de mães com diagnóstico de infecção pelo vírus, bem como aos recém-nascidos com má-formação congênita.

19 Além dos médicos
No ano passado foi ampliado o número de consultas para outras áreas da saúde, como fonoaudiologia, fisioterapia, psicoterapia.
Fonoaudiologia: passou de 24 sessões para 48 para pacientes com transtornos da fala. Para outros transtornos, como autismo, sessões passaram de 48 para 96.
Fisioterapia: passou de uma para duas consultas a cada nova doença.
Psicoterapia: o número de sessões cobertas subiu de 12 para 18.

20 Plano de recém-nascido
Durante 30 dias após o nascimento, o bebê tem direito à cobertura do plano de saúde da mãe.

21 Nutricionista para grávidas
Desde o ano passado, passou a ser obrigatória a cobertura de 12 sessões com nutricionista para gestantes.

22 Cirurgia bariátrica
Deve ser coberta pelo plano de saúde em caso de obesidade mórbida ou quando a pessoa tem IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 e seja portadora de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade.

23 Cirurgias reparadoras
Para o paciente que passa por uma cirurgia bariátrica, a cirurgia plástica reparadora deve ser realizada por conta do plano de saúde, pois faz parte do tratamento.
A cirurgia reconstrutora de mama para as mulheres que passaram pelo tratamento contra o câncer também é um direito que deve ser coberto pelo plano.

24 Barreira na contratação
Os planos não podem criar barreiras e nem dificuldades para a contratação em razão da idade e nem em relação a doenças pré-existentes. Nesse caso, só é permito vincular o atendimento a um período de carência de, no máximo, 24 meses.

25 Serviços na internação
Todas as sessões ou consultas por outros profissionais de saúde (nutricionista, fisioterapeuta, entre outros) durante internação hospitalar estão cobertas em número ilimitado, desde que solicitado pelo médico.

26 Acompanhante
A estadia do acompanhante de pacientes com até 18 anos internados deve ser paga pela operadora, já que eles não podem ficar sozinhos.

27 Carência
Há períodos máximos de carência após contratar um plano: 24 horas para urgência e emergência; 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade; 300 dias para parto, segundo a ANS. Não pode haver prazos maiores.

28 Portabilidade
O usuário tem possibilidade de mudar de plano sem cumprir a carência. Ela é obrigatória nos planos individuais e familiares. Nos coletivos, tem de passar por adesão, mas há critérios: o paciente tem de ter ficado no mínimo dois anos no plano anterior e três anos caso ele tenha alguma doença pré-existente. Para uma segunda portabilidade, esses prazos reduzem para um ano.

29 Consultas de retorno
Consultas de retorno não podem ser cobradas, mas o médico pode fixar um prazo suficiente para os exames serem feitos e o retorno agendado.

30 Prazos de resposta
Os planos de saúde têm prazo de até 5 dias úteis para responder solicitações de procedimento. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de internação eletiva, o prazo é de até 10 dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
Os planos maiores são obrigados a ter unidade para atendimento presencial em horário comercial. Eles também devem oferecer atendimento telefônico 24 horas.
Onde buscar ajuda

Operadora do plano
O primeiro passo é entrar em contato com a própria operadora do plano para solucionar o problema.

ANS
Se o caso não for resolvido, o paciente pode buscar a ANS por meio do Disque ANS, pelo 0800 7019656. Outra alternativa é a Central de Atendimento ao Consumidor no portal da agência, pelo site www.ans.gov.br.

Procon Estadual/Municípios
O paciente pode ligar para o Procon, telefone 151, ou ir pessoalmente a uma unidade de atendimento.

Justiça
Se mesmo assim o paciente não conseguir resolver com o plano, poderá recorrer à Justiça. Em casos de urgência, como internações ou procedimentos, isso pode ser feito simultaneamente, entrando com pedido de liminar.
Se o valor da causa (que corresponde à quantia pretendida ou ao valor do contrato em discussão, por exemplo) for de até 20 salários mínimos (R$ 17.600) não é preciso contratar um advogado.
Caso o valor seja superior a 20 salários mínimos, chegando a 40 salários mínimos (R$ 35.200), é necessário ter advogado ou defensor público.

Cejuscs
O paciente também pode procurar os Centros Judiciários de Solução de Conflitos e Cidadania (Cejuscs) da sua cidade.

Por Lorrany Martins
Fonte A Tribuna