A falha na prestação de serviços pelas Operadoras de
Planos de Saúde muitas vezes torna algo que deveria trazer tranquilidade num
verdadeiro pesadelo
Valendo-se
da hipossuficiência técnica e econômica do Consumidor, as Operadoras de Plano
de Saúde, não raramente, sonegam coberturas devidas para cirurgias,
medicamentos, reembolsos de despesas médico-hospitalares, realizam exclusões de
conveniados e reajustam de maneira abusiva as mensalidades do plano.
Pensando
nisso, listamos algumas armadilhas para as quais o consumidor deve se atentar e
buscar seus direitos caso se depare com algumas dessas situações:
· Negativa de cobertura de cirurgia ou internação de
urgência ou emergência por carência superior ao prazo de 24 horas
A
Lei 9656/98 determina que a carência máxima para procedimentos de urgência ou
emergência (risco de vida ou lesão grave) seja de no máximo 24h após a
assinatura do contrato, conforme Súmula 103 do TJ/SP, vejamos: É abusiva a
negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de
que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei nº 9.656/1998.
· Negativa do convênio médico por doença preexistente
Para
que o consumidor tenha uma doença considerada preexistente pelo plano de saúde,
tem que, obrigatoriamente, no momento da assinatura do contrato ser submetido a
uma avaliação do médico do convênio (sem qualquer custo), sob pena de ser
considerada ilegal a imposição de carência, a teor da Súmula 105 do TJ/SP,
vejamos: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões
preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu
prévio exame médico admissional.
· Negativa de cirurgia ou procedimento por não constar
no rol da ANS
FIQUE
ATENTO! Esse tipo de negativa é comum, mas NÃO PROSPERA QUANDO LEVADA AO
JUDICIÁRIO, NA MAIORIA DOS CASOS.
Os
Tribunais de Justiça já consolidaram o entendimento de que o Rol da ANS tem
caráter meramente exemplificativo e não restritivo, razão pela qual, havendo a
necessidade de realização de procedimento médico-hospitalar, caracterizado pela
expressa indicação médica, é ilegal a negativa sob o argumento de que o
procedimento não consta no Rol de da ANS. Nesse sentido estabelece a Súmula 102
do TJ/SP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
· Negativa de cirurgia por contratos antigos
Os
Tribunais de Justiça já se posicionaram reconhecendo a abusividade da exclusão
de procedimentos contidos nos contratos de plano de saúde antigos. Isso fica
caracterizado porque a relação jurídica existente entre as partes é tipicamente
de consumo (Sum. Nº 469 do STJ) e sobre ela incidem princípios protetivos como
o da segurança e boa-fé. Confira-se o que diz a Súmula nº 100 do TJ/SP: O
contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, ainda que a avença tenha sido celebrada antes
da vigência desses diplomas legais.
· Negativa de fornecimento de tratamento para Câncer
(quimioterapia e/ou radioterapia e demais medicamentos), Hepatite C e demais
medicamentos de alto custo
Além
dos procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, os Planos de Saúde também devem
cobrir os custos com medicamentos, ainda que de uso domiciliar, que forneçam
melhores resultados ao conveniado, conforme artigo 35F da Lei 9656/98, vejamos:
A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações
necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da
saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.
· Negativa de Internação de emergência em rede não
credenciada
Sendo
uma situação de urgência ou emergência (risco de vida ou de lesão grave), a Lei
nº 9.656/98 obriga o plano a efetuar a cobertura do tratamento, ainda que em
rede não credenciada, até que o conveniado melhore e tenha condições de ser
transferido para hospital da rede credenciada.
· Reajuste Abusivo da mensalidade do convênio 59 anos
Não
raramente, quando o conveniado completa 59 anos, a mensalidade de seu plano de
saúde quase dobra. Contudo, é importante que fiquemos atentos, pois na maioria
dos casos, isso ocorre de maneira totalmente abusiva.
A
ANS, por meio da Resolução 63/2003, estabeleceu os parâmetros para as práticas
dos reajustes por mudança de faixa etária, no entanto, nem sempre os planos de
saúde obedecem a esse regramento exercendo reajustes ilegais. Por este motivo,
é importante que você submeta o seu contrato à análise de um advogado
especialista em saúde para que seja feita a conferência dos índices aplicados
ao seu contrato.
· Reajuste abusivo da mensalidade do convênio 60 anos
Os
reajustes praticados após os 60 anos, na maioria das vezes, violam o estatuto
do idoso e, portanto, são nulos. Por este motivo, é importante que você submeta
o seu contrato à análise de um advogado especialista em direito médico para que
seja feita a conferência do reajuste
Por
Columbano Feijó
Fonte JusBrasil Notícias
