Está enfrentando
problemas com seu seguro ou plano de saúde? Saiba como reclamar e solucionar
Saber recorrer aos
canais certos de reclamação facilita a resolução do problema
Quem já passou por algum problema com
seguros ou com os planos de saúde sabe que dor de cabeça maior do que o próprio
problema pode ser descobrir com quem falar sobre ele.
Como reclamar sobre o seguro não é algo
trivial, para muitos pode ser um pouco complicado entender os trâmites do
processo. É melhor reclamar com a ouvidoria, com a ANS, Susep ou logo recorrer
a um advogado?
EXAME.com entrou em contato com alguns
participantes do mercado para orientar os consumidores que se deparam com esse
tipo de dúvida. Veja a seguir quais passos seguir para ter sua reclamação
devidamente atendida.
1 Central de
atendimento
O primeiro passo para tentar resolver o seu
problema é entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC),
que é o serviço telefônico gratuito que deve ser oferecido pelas seguradoras e
operadoras de saúde 24 horas por dia.
De acordo com o decreto que regulamenta o
SAC (Nº 6.523/2008), as reclamações devem ser resolvidas no prazo máximo de
cinco dias úteis.
Apenas se a reclamação for de extrema urgência
é recomendável pular etapas e recorrer diretamente à Justiça (veja o passo 5). Se
o cliente tiver tempo, tentar resolver o problema diretamente com a empresa
pode evitar dores de cabeça e gastos com honorários advocatícios.
Além disso, segundo Mauro Pimenta, sócio da
Vis Corretora, ao entrar com uma liminar na Justiça contra a empresa sem passar
pelos estágios iniciais, o cliente pode correr o risco de ganhar a causa em um
primeiro momento e a empresa reverter o caso depois.
“Se uma pessoa mal instruída entra com um
processo e a operadora paga um procedimento não previsto em contrato, ela pode
entrar com um processo contra o cliente e ganhar a causa depois”, afirma
Pimenta.
Por outro lado, Renata Vilhena Silva,
advogada especialista em direito de saúde, defende que esse risco é baixo. “No
meu escritório a maioria das decisões são favoráveis e há uma taxa de 90% de trânsito
em julgado, que é uma decisão da qual não se pode mais recorrer”, afirma.
Ignorar o SAC e fazer a reclamação
diretamente ao órgão regulador do setor ou à ouvidoria da empresa também não é recomendável
porque o cliente pode precisar informar que já passou pelo atendimento no SAC e
não foi devidamente atendido.
Ao seguir o passo a passo o cliente vai se
munindo de informações que podem ser importantes depois e pode evitar a perda
de tempo se descobrir que estava equivocado no seu requerimento.
2 Ouvidoria
Se a reclamação feita ao SAC não for
resolvida em cinco dias úteis ou se a resposta não for satisfatória, o próximo
passo é buscar a ouvidoria da empresa, que é a última instância de
relacionamento da empresa com os clientes.
Após receber a reclamação, a ouvidoria
investiga as circunstâncias envolvidas para responder o cliente de forma conclusiva.
Conforme explica Silas Rivelle, presidente
da Comissão de Ouvidoria da Confederação Nacional das Empresas de Seguros (CNseg),
o cliente deve recorrer ao SAC antes para ter em mãos o protocolo do
atendimento, mas também porque a ouvidoria é a representante do cliente dentro
da empresa. Portanto, se ele recorrer diretamente à ouvidoria, ele não permitiu
que a empresa o atendesse antes.
“A meta da ouvidoria é evitar que a reclamação
vá para o órgão regulador ou vire um processo judicial. Isso não significa
sempre fazer o que o cliente quer, mas dar uma resposta que o satisfaça, seja
acolhendo a reclamação ou explicando por que ele não pode ser atendido”, diz
Rivelle.
Ele acrescenta que o índice de clientes que
seguem com a reclamação após passar pelas ouvidorias é baixo. Na Unimed, onde
Rivelle atua como ouvidor, apenas 2,5% das demandas atendidas pela ouvidoria da
empresa são levadas à frente posteriormente.
As ouvidorias das operadoras e seguradoras
de planos de saúde têm até sete dias úteis para responder os clientes. Já as
ouvidorias dos demais setores de seguro têm até 15 dias, segundo preveem as
regulamentações nº 323 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nº 279
do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), ligado ao Ministério da Fazenda.
É possível consultar os contatos das
ouvidorias das principais seguradoras do mercado, assim como o nome do ouvidor
responsável no site da Superintendência de Seguros Privados (Susep). A ANS
ainda não tem uma lista das ouvidorias operadoras de saúde, mas diz que em
breve disponibilizará a consulta.
3 Susep e ANS
Se novamente a demanda não for solucionada,
o próximo passo então é registrar a reclamação nos órgãos reguladores do setor.
Reclamações sobre seguros, previdência e
capitalização devem ser enviadas à Superintendência Nacional de Seguros
Privados (Susep), entidade que supervisiona especificamente esses segmentos. A
autarquia oferece o Disque Susep (0800 0218484) e um formulário online para
registro das reclamações.
“Na hora em que a reclamação chega à Susep,
esta encaminha a demanda para a ouvidoria da empresa, que recebe um e-mail
dizendo: 'Senhor ouvidor, segue reclamação do cliente ‘x’, que deverá ser
tratada no prazo máximo de até 15 dias. Você deve responder direto ao cliente e
deve dizer que se ele não estiver satisfeito, ele pode voltar a falar com a
Susep.' Por isso, o ouvidor precisa atender o cliente de forma que a reclamação
não retorne à Susep”, diz Silas Rivelle.
Segundo a Susep, o cliente é informado por e-mail
sobre a data em que seu atendimento foi encaminhado à ouvidoria. Caso não seja
atendido satisfatoriamente no prazo informado, o cliente deve formalizar um
processo administrativo junto à Susep para que sejam apuradas irregularidades. Os
documentos para a instauração do processo devem ser entregues em uma das
unidades de atendimento da autarquia.
Já as reclamações sobre seguradoras e
operadoras de planos de saúde são feitas à Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) e podem ser registradas: por meio do disque ANS (08007019656);
por carta ou por formulário de atendimento eletrônico; ou ainda nos núcleos de
atendimento presencial.
Assim como no caso da Susep, a ANS envia a
queixa para a operadora por e-mail. A operadora tem cinco dias úteis para
resolver o problema em caso de queixa assistencial, ou dez dias úteis se a
queixa for não assistencial.
A queixa não assistencial é relativa à aplicação
de reajustes indevidos, rescisão unilateral de contrato e não envio de carteira
do plano de saúde. A assistencial tem caráter mais urgente. É o caso do
descumprimento de prazos máximos para agendamento de consultas, exames e
cirurgias; negativa de autorização para realização de procedimentos; e
dificuldades para recebimento de reembolso.
A queixa assistencial, inclusive, é contabilizada
pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que promove a
suspensão da comercialização de planos de saúde com alto índice de reclamação.
Se o problema não for resolvido dentro do
prazo, a ANS realiza uma apuração da demanda, que pode acarretar uma abertura
de processo administrativo sancionador, resultando na aplicação de multa contra
a operadora.
Por Priscila Yazbek
Fonte Exame.com
